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1主要内容•快速康复的概念及应用•快速康复在产科的应用•产后康复耻骨联合分离的康复腹直肌分离的康复盆底功能康复子宫复旧2快速康复的概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授于1997年提出快速康复外科概念“快速康复外科”之父KehletH.BrJAnaesth1997;78:606-17.3快速康复的概念快速康复外科(Fast-TrsckSurgery,FTS)又称加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS）加速患者康复速度提高康复质量4快速康复的概念快速康复：一系列优化的围术期治疗方法•••••减轻患者心理和生理的创伤应激反应减少并发症缩短住院时间降低再入院风险及死亡风险降低医疗费用多模式照顾多学科协调努力为基础，循证为原则5ERAS应用范围普通外科妇产科心胸外科泌尿外科神经外科快速康复外科快速康复的应用骨科6尽早活动、充分镇痛、促进胃肠功能的恢复体温管理、液体的管理心理护理、禁食水时限的改变术后术中术前7术前1、术前心理干预:建立护患信赖关系•介绍ERAS在围术期运用的目的及益处，缓解或消除产妇焦虑、恐惧等负性情绪。•介绍ERAS在整个围术期中的护理要点及必要性。使产妇有充分的心理准备，积极配合。2、术前禁食水时限的改变•术前禁食6h、禁水3h，不会增加胃内容物的残留。推荐非糖尿病患者术前3h口服250ml糖水等清饮料。8传统的术前禁食水•传统的术前禁食水：术前禁食12h、禁水4h能够避免患者术中发生胃反流引起的吸人性肺炎。现认为长时间禁食水可增加胰岛素抵抗、术中、术后补液量、术后的不适。研究表明：缩短剖宫产术前禁食水时间以减少手术前患者的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，并不增加术中呕吐的发生率。徐美霞,冒菲菲.快速康复外科理念在计划性剖宫产患者围手术期护理中的应用,护理实践与研究［J］2015，12（3）：57-589剖宫产术中体温管理•提高手术室室温•使用液体加温装置、加温毯、暖风机等•术中监测体温•维持患者术中中心体温36℃10剖宫产术中的液体管理•术中加强血液保护理念及技术的应用,遵循“少出血、少输血、不输血”的原则,减少输血量；•术中控制液体入量，减少心脏负荷,减轻脏器水肿情况;胡莎莎李颖张志刚等，快速康复外科在剖宫产围术期临床应用的Meta分析国际护理学杂［J］2017，36（18）：2452-246711•术后6h•严密观察患者生命体征，伤口出血情况。全麻病人术后回到病房即可垫枕观察进食水疼痛头•患者意识清醒，返病房嘱患者嚼口香糖，术后3-6h有肠鸣音，开始饮少量温开水•观察患者疼痛情况，床头卡处备好疼痛量表（语言量表）及时评估黄晓静，卢英菊，何贤浈等快速康复外科护理模式对剖宫产产妇的影响,齐鲁护理杂志［J］2018，24（8）：45-4612•早期运动定时翻身，术后6h即可开始床上被动活动，踝泵运动、颈部运动（点头、抬头及左右两侧摆头）扩胸运动。•尽早拔除尿管术后12拔除尿管，鼓励产妇自主排尿•术后多方案联合超前充分镇痛，麻醉后不良反应对症处理的影响,齐鲁护理杂志［J］2018，24（8）：45-46胡莎莎李颖张志刚等，快速康复外科在剖宫产围术期临床应用的Meta分析，国际护理学杂［J］2017，36（18）：2452-2467黄晓静，卢英菊，何贤浈等快速康复外科护理模式对剖宫产产妇13•尽早下床活动术后12-24h产妇生命体征平稳后，疼痛评估＜2分且产后总出血量＜500ml的产妇可离床活动，以近距离散步为主（做好产妇防跌倒风险评估，落实防跌倒措施）。•术后心理指导及母乳喂养教育：积极耐心地与产妇沟通，嘱家属多关心、陪伴产妇缓解产妇焦虑，尽早实现母乳喂养。黄晓静，卢英菊，何贤浈等快速康复外科护理模式对剖宫产产妇的影响,齐鲁护理杂志［J］2018，24（8）：45-4614产后常见问题的康复l耻骨联合分离的康复l腹直肌分离的康复l盆底功能障碍康复l子宫复旧15怀孕生产后我们可能有这些变化16•耻骨联合属于微动关节，对稳定骨盆起到至关重要的作用。孕妇分娩时，因孕激素和松弛素水平上升导致生理上的骨盆韧带松弛使产道扩大。•孕妇妊娠期耻骨联合生理性增宽可达到3～7mm。•当耻骨联合分离＞10mm时，普遍可能会出现功能性疼痛或骨盆失稳。PiresＲ，LabroniciPJ，GiordanoV，etal.IntrapartumpubicsymphysisDisruption［J］.AnnalsofMedical＆HealthSciencesＲesearch，2015，5(6):476.17•产后联骨合分离症是指妊娠或产后女性耻骨联合间距超过生理范围并产生了一系列表现的临床症候群，为临床最常见的产后骨盆损伤疾病•研究认为，分娩时发生耻骨联合分离约占产后发病的2.8%［1］FidanU，UlubayM，KeskinU，etal．Postpartumsymphysispubiseparation［J］．ActaObstetGynecolScand，2013，92（11）：1336－1337．［2］周建明，章银灿，石高才，等．耻骨联合分离的治疗策略［J］．中国骨伤，2008，21（1）：58－59．18耻骨联合分离的康复耻骨联合分离的诊断标准1.产后耻骨联合处剧痛，可伴有腰骶部、腹股沟区、下肢疼痛，活动、翻身、行走时加重。2.耻骨联合处压痛明显，可触及间隙变宽。3.X线或超声显示耻骨联合分离宽度超过10mm。于栋,王尚全,孙树椿等，归挤拍打正骨手法治疗产后耻骨联合分离病例对照研究，中国骨伤［J］，2018，31（5）：431-43519•对于耻骨联合分离＜2.5cm且无其他并发症时以保守治疗为首选，包括中医正骨、物理电神经刺激等。•但对于耻骨联合分离＞2.5cm时，目前治疗策略尚未统一，不能仅根据耻骨联合分离大小决定是否手术，只要耻骨联合分离诊断明确，保守治疗未能取得理想效果，均可以考虑手术治疗。卢彦名，谢冰耻骨联合分离的中西医治疗概况，湖南中医杂志，2018，34（6）：187-188耻骨联合分离的康复20•••••耻骨联合分离的康复卧床休息+骨盆带捆绑外固定方法物理治疗（超短波、红光治疗、电刺激）传统医学正骨手法（归挤拍打正骨手法）药物封闭外科手术21•卧床休息体位可选择以仰卧位为主，采用枕被将小腿垫高，使髋膝处于半屈曲位，侧卧位时下肢间夹扁枕。治疗3周内，以卧床休息为主，白天不少于8h，限制活动。•行骨盆腹带束缚外固定，骨盆带借助物理作用对关节施加向内的压力，可限制耻骨联合受力和活动，减轻疼痛，促进软骨及韧带愈合。高洁.耻骨联合分离产妇20例临床康复护理体会［J］．承德医学院学报，2015，32(6):507－508.石洪峰，蔡菲，宗敏茹.物理治疗产后耻骨联合分离的临床疗效分析［J］．中国妇幼保健，2017，32(18):4562－4563.耻骨联合分离的康复22双层弹性绑带耻骨联合分离的康复捆绑方法：1、让患者卧床，用宽度为22cm的双层弹性绑带沿着患者髂嵴以下来束缚住骨盆，环绕而束，绑带的松紧度主要按照患者的骨盆能承受为标准。疗程3周，每天骨盆固定绑带制动，时间每日不少于8h，卧床时摘除。23捆绑方法2、使用菱形骨盆束带，其四面受力均衡，可最大化达到助收骨盆效果。以产妇两侧髂嵴为水平，松紧适中，不应影响下肢血液供应，束缚骨盆，直到症状缓解、体征消失。耻骨联合分离的康复24•用超短波、红光治疗照耻骨联合处进行物理治疗，通过改善患处的血液循环，以达到消炎止痛、加快愈合的目的。•疼痛剧烈的患者可以采用2%利多卡因及激素进行疼痛部位局部封闭。•中医手法复位治疗:通过手法复位、按摩，应用机械力促使局部组织变形，协助变形的骨盆逐渐恢复原状。ChawlaJJ，AroraD，SandhuN，etal.Pubicsymphysisdiastasis:acaseseriesandliteraturereview［J］．OmanMedJ，2017，32王影，刘彦红，张洁.电刺激治疗产后耻骨联合分离疼痛的临床疗效观察［J］.中国妇幼保健201833(8）：1865-1866耻骨联合分离的康复25中医手法举例：归挤拍打正骨手法医者坐在患者左侧，以右髋部迎住患者的左髋部，用右手扣住患者右侧的大粗隆部，左手握住患者的左手腕。患者前方的助手，使患者双腿叉开屈曲，两足跟靠近臀部，听医者指挥。医者令助手将两腿向前拉直时，医者左手拿患者左手拍打患者之右手，同时医者之右手拉按患者右髋部，使之向内合拢。疗程3周，每周手法治疗1次，共3次。耻骨联合分离的康复26耻骨联合分离的康复归挤拍打正骨手法以耻骨联合分离症为适应证的针对性专病正骨疗法于栋,王尚全,孙树椿等，归挤拍打正骨手法治疗产后耻骨联合分离病例对照研究，中国骨伤［J］，2018，31（5）：431-43527归挤拍打正骨手法应用要点：顺应耻骨联合分离后，骨盆环整体的协同变化的特点。首先利用耻骨联合分离与髋关节的密切关系，通过屈曲、外展、外旋髋关节，使耻骨联合达到“先离”的松动效果；而后，在术者侧方归挤力为主的同时助手随即牵引双踝，内收、内旋伸直下肢，同时配合局部向后的拍打及后方助手的前推力，使骨盆环、尤其是耻骨联合局部，在这一时点综合作用力达到峰值；以上力的巧妙复合，使骨盆的结构复原，达到骨顺筋合、各安其位的效果。耻骨联合分离的康复于栋,王尚全,孙树椿等，归挤拍打正骨手法治疗产后耻骨联合分离病例对照研究，中国骨伤［J］，2018，31（5）：431-43528耻骨联合分离的康复于栋,王尚全,孙树椿等，归挤拍打正骨手法治疗产后耻骨联合分离病例对照研究，中国骨伤［J］，2018，31（5）：431-43529腹直肌分离30腹直肌分离自测腹直肌分离自测法31•在妊娠期间，孕期随着孕妇腹部不断增大，可能导致其腹部肌肉被过度拉伸，使双侧腹直肌从腹白线处分开，即腹直肌分离。•几乎所有女性在晚孕期都会发生不同程度的腹直肌分离，若不予以治疗，可导致其脊柱稳定性下降，进而导致腰部、背部疼痛，亦可导致腹部膨隆，失去平坦的外观。腹直肌分离32•人体腹部正常解剖结构，双侧腹直肌分离距离小于2.0cm•腹直肌分离是指双侧腹直肌在腹中线部位距离增大，超过2.0cm，可导致腹部肌肉无力，一般不引起临床症状。•产后第4天，约62.5％产妇的腹直肌分离超过2指宽，需进行产后康复锻炼。•若不对其采取外界干预措施，至产后6～8周，仍有30％女性的腹直肌不能复原。腹直肌分离的康复王影,张洁,冯艳霞.电刺激治疗产后腹直肌分离的效果观察,中华妇幼临床医学杂志(电子版)，［J］2017，13（2）：281-22033•临床多采用腹部触诊法进行检测，检测位置一般为脐下4.5cm、脐环或脐上4.5cm。因腹部触诊法是使用手指测量腹直肌分离距离，精确度较差。•在国外，超声测量已用于腹直肌分离评估，可显示腹直肌分离距离的具体数值，但因超声测量受视野局限，适用于检测分离距离小于3.0cm的腹直肌分离。SｐｅｒｓｔａｄＪＢ，ＴｅｎｎｆｊｏｒｄＭＫ，ＨｉｌｄｅＧ，ｅｔａｌ．Ｄｉａｓｔａｓｉｓｒｅｃｔｉａｂｄｏｍｉｎｉｓｄｕｒｉｎｇｐｒｅｇｎａｎｃｙａｎｄ１２ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒｃｈｉｌｄｂｉｒｔｈ：ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ，ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄｒｅｐｏｒｔｏｆｌｕｍｂｏｐｅｌｖｉｃｐａｉｎ［Ｊ］．ＢｒＪＳｐｏｒｔｓＭｅｄ，２０１６，５０（１７）：１０９２－１０９６．腹直肌分离的康复34腹直肌分离的康复临床上主要治疗方法包括：腹式呼吸锻炼、推拿按摩等保守治疗方法，起效缓慢、疗程长、效果不确切等不足；神经肌肉电刺激腹部核心肌群；严重腹直肌分离患者，采用手术方案治疗腹直肌分离，疗效确切，但存在手术并发症等问题。35腹直肌分离的康复36•采用不同频率、不同脉宽的低频电刺激，对腹直肌、腹横肌、腹斜肌进行电刺激，使腹部主要肌群接受强化性治疗;•电刺激治疗时，患者取仰卧位，将8片电极片分别粘贴于患者腹部双侧的腹外斜肌、腹内斜肌、腹直肌、腹横肌;•通过电极线接通A1、A2、B1、B24个刺激通道，连接于PHE