原发性头痛的诊断与治疗(09)

原发性头痛的诊断与治疗(共识解读)万琪南京医科大学第一附属医院神经内科2个共识•原发性头痛的诊断流程与治疗原则•偏头痛的诊断与治疗共识16世纪意大利的一幅头痛患者的开颅手术图原发性头痛的特点•反复发作•发作间期无症状•临床综合征IHS标准•体格检查正常•无器质性原因•除外:药物滥用头痛内容•偏头痛的分类、诊断与治疗•丛集性头痛的诊断与治疗•紧张性头痛的分类、诊断与治疗偏头痛偏头痛是一种常见的慢性原发于神经和血管的疾患,人群患病率约为5%～10%偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰女性比男性多见约半数患者有家族史偏头痛是疼痛不堪，可致残的疾病，严重影响着许多成年人的生活，并为社会造成巨大的经济负担。HaroldWolff.现代“头痛”研究之父ArchNeurolPsychiatr1938;39:737–63过去的十几年•临床鉴别偏头痛的症状方面取得了显著的进展。•国际头痛协会提出了分类系统，美国头痛协会则出台了诊断指南、欧洲神经病学会发表偏头痛药物治疗指南、中国大陆发表了偏头痛诊治共识。•有了这些标准系统，临床医生可以以此为依据进行头痛的诊断与治疗。是一种反复发作的、一侧或双侧搏动性的剧烈头痛。持续4-72小时，发作前，常有视物模糊、闪光、偏盲、半侧面部和肢体麻木等先兆。发作时常伴心率加快、面色苍白、恶心、呕吐，畏光、畏声等。偏头痛(Migraine)偏头痛是危害性很大的疾患,表现为:•发病率和患病率高•发作频繁:平均每月发作1.5次,50%患者超过2次•持续时间长:平均持续24小时,25%患者持续超过2天•发作影响大:1/3患者因发作而不能上学/上班,2/3因发作而使学习/工作能力下降一半以上疼痛残疾*特别严重33%中等18%严重47%部分损害39%功能正常8%严重损害卧床53%偏头痛发作时疼痛和残疾的程度LiptonRBetal.Headache.2001;41:638-645;LiptonRBetal.Headache.2001;41:646-657*有严重头痛的患者.轻度2%背景我国偏头痛的诊断治疗现状不容乐观•诊断混乱:仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念,如血管性头痛,神经性头痛或血管神经性头痛•治疗混乱:未按照循证医学的要求进行正规的治疗•宣教混乱:缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥•研究混乱:许多临床研究不规范偏头痛的症状分期偏头痛是进展性疾病•4%-5%为慢性每日头痛•其中75%的原因是由偏头痛转化而来•30%-50%的慢性每日头痛与药物滥用有关•50%-70%的病因不明发作性偏头痛慢性偏头痛2800万1000万LoderE,BiondiD.Headache.2003;43:135-143.•病史最重要:原发性头痛没有诊断检查•患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断•不排除有不同的头痛类型•分别记录不同头痛•儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显•前提是需要紧急处理的情况已排除病史是诊断偏头痛的关键病史的关键问题•时间–起病,频率,持续时间•特点–部位,程度,性质•原因–易感,促发,加重,缓解–家族史•反应–发作时的活动及其限制–药物•发作间期–感觉,担心头痛患者的体检•体检对患者是种保证•注意查眼底•推荐查血压•注意查头颈肌压痛•查下颌和咀嚼活动•查脑膜刺激征头痛诊断流程详细的病史和体检异常的症状和体征排除继发头痛考虑原发性表现不典型?再排除继发头痛无无原发性头痛偏头痛的诊断出现以下情况考虑进行神经影像学检查:–异常的神经系统检查发现–头痛频率或程度的急剧加重–头痛的性质发生变化–50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛–多种治疗无效的头痛–有头晕或麻木等其他症状症状和体征考虑检查突然头痛SAH，AVM,后颅窝肿瘤神经影像，LP逐渐加重头痛占位，硬膜下血肿，滥用药物神经影像头痛伴发热、颈强或皮疹脑膜炎，脑炎，Lyme病，神经影像，LP，活检系统感染，胶原血管病验血局灶神经体征或症状非视觉感觉先兆占位，AVM,胶原血管病神经影像，验血视盘水肿占位，假性脑瘤，脑膜炎神经影像，LP咳嗽、运动或屏气诱发SAH，占位神经影像，LP妊娠或产后静脉窦血栓，动脉夹层，神经影像垂体卒中新发头痛于患有肿瘤转移神经影像，LPLyme病脑膜脑炎神经影像，LPHIV机会感染，肿瘤神经影像，LP无先兆偏头痛的诊断标准A符合B-D项特征的发作至少5次B头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4～72小时C有下列头痛特征中的至少2项1.单侧性2.搏动性3.中或重度疼痛4.日常活动会加重头痛或头痛时避免活动D头痛过程中至少伴随下列1项1.恶心和(或)呕吐2.畏光和畏声E不能归因于其它疾病请回答下列关于你3个月内所患所有头痛的问题。将答案写在每个问题后面的方框内。如果3个月内你未曾做过请填0。（必要时请参考下面的日历）1、3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？天2、3个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多（不包括第1个问题中你没能工作或学习的天数）？天3、3个月内因为头痛你有几天没能做家务？天4、3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多（不包括第3个问题中你没能做家务的天数）？天5、3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？_天A、3个月内你患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了1天，则每天都计）天B、在0-10的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？（0为根本不痛，10为痛到了极点）天偏头痛障碍评估测量调查表（MIDAS）偏头痛的治疗首先应加强教育,使患者对偏头痛的发病机制,临床表现及治疗过程有所了解,解除不必要的忧虑,提高治疗的顺应性鼓励患者做头痛日记偏头痛防治的基本原则1.确立科学的正确的防治观念和目标2.保持健康的生活方式3.寻找并避免各种诱因4.充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等)5.药物干预包括急性期治疗和预防治疗偏头痛急性期治疗•目的:缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能•药物:–非特异性治疗:NSAIDs;巴比妥类;阿片类–特异性治疗:麦角类;曲坦类•选用方法:–分层法–阶梯法•使用时机:尽早•止吐和促进胃动力药•使用频率:不宜多,避免药物滥用偏头痛预防性治疗•目的:–减少发作频率–减轻头痛程度–减少功能损害–增加对急性期治疗的反应偏头痛预防性治疗•预防治疗适应症:–近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天–急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗–每周至少使用止痛药物2次以上–特殊类型的偏头痛–患者的倾向–月经性偏头痛偏头痛预防性治疗•预防治疗药物:–钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多)–Β阻断剂(普萘洛尔证据多)–抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多)–抗抑郁剂(阿米替林证据多)–5-HT拮抗剂(苯噻啶)–其他:维生素B2,肉毒毒素A注射,中药,ACEI,镁预防治疗?特异性治疗非特异性止痛药止吐药预防治疗偏头痛的治疗：概述•发作时的治疗–止吐剂–非甾体类抗炎药(NSAIDs)–曲坦类药物–紧急治疗：舒马曲坦(sc)、乙酰水杨酸(iv)、类固醇•预防性治疗–一线药物：受体阻滞剂、氟桂利嗪、丙戊酸、托吡酯–二线药物：乙酰水杨酸、萘普生、阿米替林–三线药物：镁剂、核黄素、蜂斗菜•非药物治疗–放松疗法–行为疗法(包括生物反馈治疗)–针灸治疗？RamadanNMetal;Cephalalgia1997;17:73-80偏头痛预防治疗的效果药物与安慰剂的差别(%)范围均数心得安16–77(33%)阿米替林(42%)维拉帕米17-49(28%)丙戊酸39-43(40%)氟桂利嗪35–56(44%)丛集性头痛丛集性头痛：JAMA1941;116:377–83丛集性头痛•是另一种原发性头痛，它具有破坏性疼痛的临床特点。•丛集性头痛的某些特征与其他原发性头痛（偏头痛）相重叠。•疼痛常发生于眼部周围，即眶周或颞侧。这提示与三叉神经的第一支眼分支相关。•除此之外，还有副交感神经过度兴奋的体征，如，流泪，鼻塞和眼充血。丛集性头痛发生的机制•中枢神经系统缺乏感觉疼痛受体•颅内也仅有脑膜和Willis环分布有能够对热、机械性和膨胀刺激做出应答的感觉神经和受体。紧张型头痛•紧张型头痛是人群中最常见的头痛类型，很少资料表明其含有神经血管因素SirWilliamOsler,ProfessorofMedicineatJohnsHopkinsUniversity,whoinhisclassictextbook(firstedition1892)opinedthatwhatwenowcall‘tension-typeheadache’wasdueto‘muscularrheumatism’ofthescalpandneck.Hecalledthem‘indurativeheadaches’.Thefirsttohypothesizetheexistenceof‘musclecontractionheadaches’偶发性紧张型头痛A.平均每月发作1天至少发作10次以上（每年12天）并符合诊断标准B–DB.头痛持续30分钟到7天C.头痛至少有以下特点中的2个:1.双侧头痛2.性质为压迫性或紧箍样(非搏动性)3.轻到中度头痛4.日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛D.符合以下两条:1.无恶心和呕吐(可以有厌食)2.畏光或畏声中不超过一个E.不能归于其它疾病伴有颅周压痛的偶发性紧张型头痛A.发作符合偶发性紧张型头痛的诊断标准A–EB.触诊颅周压痛加重不伴有颅周压痛的偶发性紧张型头痛A.发作符合偶发性紧张型头痛的诊断标准A–EB.触诊无颅周压痛紧张型头痛TTH偶发性TTH频发性TTH慢性TTH很可能的TTH不伴颅周肌肉压痛伴颅周肌肉压痛偶发慢性频发前3种紧张型头痛再按有无颅骨膜触痛分型紧张型头痛分类紧张型头痛的疼痛部位ElizabethLoder,PaulRizzoli：BMJ2008;336:88-92成年人紧张型头痛的预后•45%在3年中中止发作•39%转变成频繁发作•16%转变成慢性发作•预后较差的慢性紧张型头痛，与合并偏头痛、单身及抑郁焦虑有关紧张型头痛的治疗Manaka:StridesofMedicine,158,13,839(1991)推拿、按摩针灸洗浴体操(治疗头痛、肩强直)运动紧压焦压张力虑抑止痛剂(中药）肌肉松弛剂抗焦虑剂抗抑郁剂解决社会问题和压力心理治疗药物治疗理疗颅周肌肉高张力头痛谢谢！