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急诊重（危）病人的安全转运扬州洪泉医院急诊科陈国清学习重点•1.了解重（危）患者转运指征•2.了解转运的并发症•3.掌握危重患者转运指南：a.掌握危重患者转运中所需的器材和药物b.掌握危重患者转运中监测、治疗要求c.患者转运过程中注意事项重（危）患者•定义：危重病患者是指那些有一个或多个/系统功能障碍或器官功能衰竭的，生存依赖于先进的仪器，需要监测和治疗。最安全的地方在哪里？•病人（家属）：•医院、抢救室、手术室医生、护士…监测设备、呼吸机…输液泵、药物…抢救手段、措施…手术…•医务人员：•病区、监护室（ICU）专科医师、护士…专业设备、药品…专业技能…专长经验………真正的危重病人，没有绝对安全的地方！转运的目的•寻求和完成更好的诊疗措施，以期改善预后•明确诊断，进一步治疗没有最好，只有更好！Goodbetterbest,neveritrest!转运•院内转运•放射科、B超…•病区、手术室、ICU…•院际转运•转上级医院（苏北、南京、上海…）•转专科医院（扬州三院、五台山医院…）存在转运风险，增加并发症、死亡率、伤残率。急诊重（危）病患者的特点•诊断不明确•生命体征不稳定•昏迷、躁动、抽搐、失血、中毒…•气管内插管、机械通气•意识障碍：脑外伤、卒中、中毒、药物•基础生命支持、生命体征监测•静脉使用调节血压、心率及呼吸方面药物……转运禁忌症•心跳、呼吸停止（心肺复苏）；•有紧急插管指征，但未插管；•血液动力学不稳定，未积极治疗；•潜在的风险：活动或搬运明确增加风险和危险者。转运危险因素•低通气：气道梗阻、中枢性呼吸抑制•低血压：休克、失血（持续中）•低氧血症：通气、换气功能障碍•意外事件：搬运、摔伤等•严重者：心跳、呼吸停止转运并发症与病情相关的危险事件循环系统低血压、高血压、心动过速或过缓、其他心律失常呼吸系统低氧血症、高气道压、分泌物阻塞、剧烈咳嗽、呕吐导致窒息中枢神经系统颅内压增高、剧烈烦躁、抽搐其他出血、高热等与设备相关的危险事件通气设备呼吸回路断开、呼吸囊漏气、密封不够、氧气源不足、电池不足输注设备断开、电池不足、长度不足、输液架出现问题监护仪功能异常、电池不足、干扰、看不到屏幕负压系统无负压吸引或吸引力不够真实案例•转运过程中患者从担架上坠落•转运过程中呼吸、心跳停止•气管插管脱落•输液管路、引流管路脱落•电梯等不到•长途运输，没有氧气•呕吐窒息没有负压吸引……危重病人转运指南•步骤1.Decision:决定2.Planning:计划3.Implementing:实施4.MonitoringDuringtheTransport:转运期间监测决定—需要转运吗？•危重患者能否转运，取决于转运利益与风险的综合评估。利益、风险评估•利益：明确诊断完善检查确定手术确定治疗追求更好的监护治疗…•风险：生命体征并发症意外事件抢救措施救治条件能力…计划—转运方案？•确定转运目的和目的地，评估转运的距离和时间。•道路的选择或运输方式。如果大于半小时，重新评估。•选择准确的监测方法和设备。•预测可能的并发症。•携带的药物和器械。•按照可用性和病人的特征选择运输工具。知情、同意•决策者：医师（院内：本院；院际：接受医院）•执行者：医师、护士、护工、司机•决定者：患者（家属），特别是转外院严格履行告知义务，充分权衡风险与获益，必要时履行签字手续！实施—如何转运？转运前必须明确◆转运前交流和合作◆随从人员◆所需器材◆转运中监护转运前工作•正确评估气道安全性，确保气道畅通。•保持两条静脉通道，控制活动性出血，积极液体复苏，升压药物的应用，血液动力学基本稳定方能转运（SBP≧90mmHg、MAP≧65mmHg）。•积极原发疾病的针对性处理。转运开始前尽可能的维持患者呼吸、循环功能稳定，并有针对性地对原发疾病处理。转运前交流与合作•转运前告知：患者病情、目前状况、抢救措施、出发（到达）时间•告知方式：电话、书面（病历）•联系方式：畅通无阻、专人负责•接受方：保证所有准备工作就位，及时接受监测治疗或检查。转运前应与接受方及相关人员进行沟通，做好充分准备，以保证转运安全。随从人员•院内转运至少由一人陪同。•院际转运至少由一医、一护陪同。•其中一名是具备危重病护理资格，并经过了为胜任转运所进行的基础培训和专项训练的护士。•当患者病情不稳定时，由医师陪同，该医师应接受过气道管理培训、高级生命支持培训、危重病治疗培训或其它同类培训。重症患者的转运应由接受过专业训练的医务人员完成！所需器材•血压监护仪（或测血压袖带）•脉氧仪•心电监护／除颤器•尺寸合适的气道管理器材•氧气供应足够全程所需并富余30min以上所需器材•负压吸引器•急救药品：肾上腺素、胺碘酮、阿托品和碳酸氢钠•静脉输注液体和药物，充电功能的输液泵•其他药物根据病人情况备用：镇静、镇痛剂、麻醉剂转运中监测—如何监测？•转运患者或患者检查时，医务人员应始终留在患者身边，根据需要观察和记录患者生命体征及病情变化。•对监测水平划分为如下1级必需2级强烈推荐3级理想转运中监测•监测记录•心电图（1级）•脉搏血氧饱和度（1级）•非侵入性血压（1级）•心率（1级）•呼吸频率（1级）•机械通气患者测量气道压力（1级）转运中监测•二氧化碳描记术（2级）•连续测量血压（3级）•测量肺动脉压（3级）•测量颅内压力（3级）•测量中心静脉压（3级）转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过程中尽可能保持原有监测治疗措施的连续性。转运设备必备设备•便携监护仪(或标准血压计)、简易呼吸器、氧气源、除颤仪、面罩、鼻/咽通气道、各种型号气管导管、吸氧管、吸痰管、心电极片、脊柱固定设备、吸引设备、环甲膜穿刺针、外科消毒用品、穿刺用品、套管针(各种型号)、三通、输液器、输血器、胶带、照明设备有条件应具备设备•呼气末CO2监测、便携式呼吸机、成人/儿童呼吸回路、输注泵、气管切开手术器械、动脉导管和监测设备、动脉导管、加压输液器、同步起搏系统、血糖仪及试纸、血气分析仪及试纸药物准备•肾上腺素和抗心律失常药在内的基本急救药物，以防转运途中突发心脏骤停或心律失常。•其它药物根据病人的具体情况决定。并用电池作能源的输液泵控制给药速度。必须保证转运途中输液泵的电池电量充足和功能完好。转运床：重症患者转运应使用符合标准的转运床。需配备监护治疗设备及抢救药品。转运车：转运交接•转运人员与接受人员进行正式交接并签字•交接内容：病史、重要体征、检查、诊疗经过、转运中有意义的事件…•病历资料、影像资料…转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录。重症患者转运流程图特殊患者的转运•传染性疾病：隔离措施、防护措施、强制措施…•医护人员的安全与自我保护•定点医疗机构•合理流程•消毒隔离总结--安全转运的原则•有经验的医护人员•必要的设备和交通工具•全面的检查和评估病情•全面监测总结--安全转运的原则•稳定病情•反复评估病情•不间断的监护•直接交接•病历记录和审核院际转运四要素•人员：由医生、护士、司机、医院管理人员以及当地急救人员组成•根据患者的数量、转运的频率、类型准备好转运器材、急救措施、通讯设施等•制定和实施标准化的转运计划方案•定期评估和修改转运计划课程回顾•了解转运的并发症（与病情相关、与设备相关）•掌握危重患者转运指南（4个步骤）•掌握危重患者转运中所需的器材和药物（必备设备和基本急救药物）•掌握危重患者转运中监测要求（3级监测水平）注意事项•所有危重患者转运前应建立静脉通路。•如考虑可能施行气道干预治疗，则在气道稳定前不要转运•对于创伤患者，除非确定没有脊柱损伤的体征，否则都要进行脊柱固定。•肠梗阻和机械通气患者要放置胃管。•转运时间长、要严格控制出入量和接受利尿治疗的患者应放置导尿管。注意事项•如有指征，转运前应放置胸腔减压管，可使用海式瓣或真空胸引装置以保持减压。•使用兴奋剂的患者要用约束带固定手腕和（或）腿部，以保证患者和转运组成员的安全，特别是空运时。•遇到暴躁与不合作的患者，要使用镇静剂和(或)肌松剂。肌松剂一定要在镇静和镇痛后才使用。注意事项•要给接收医院拷贝患者的病历、相关实验室检查与影像资料。•转运前专科医师确认。•急诊患者转运由接诊医院的接诊医师与专科医师商量确定。•危重患者只转上级医院或专科医院，转诊患者只限超出了本院诊疗能力及范围。谢谢！