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发热待查的诊断思路发热待查的诊断思路发热待查的诊断思路发热待查的诊断思路和合理治疗和合理治疗和合理治疗和合理治疗复旦大学附属华山医院陈澍什么是发热待查？较长时间的发热病人？门诊治疗无效的发热病人？常规抗生素治疗无效的发热病人？需住院治疗的不明原因发热病人？经典发热待查的定义发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。国外对特殊人群FUO的定义HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106/L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。/L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。儿童FUO的诊断标准仍不统一。国内国内国内国内，，，，经典的经典的经典的经典的国内国内国内国内，，，，经典的经典的经典的经典的FUOFUO定义仍是最为适用的定义仍是最为适用的定义仍是最为适用的定义仍是最为适用的定义仍是最为适用的定义仍是最为适用的定义仍是最为适用的定义仍是最为适用的发热机制调定点理论有致热原性发热内源性致热源、外源性致热源内源性致热源、外源性致热源无致热原性发热体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱对躯体的影响FUO病因构成10%10%10%10%感染性疾病感染性疾病感染性疾病感染性疾病40%40%40%40%30%30%30%30%20%20%20%20%10%10%10%10%结缔组织结缔组织结缔组织结缔组织－－－－血管性血管性血管性血管性疾病疾病疾病疾病肿瘤性疾病肿瘤性疾病肿瘤性疾病肿瘤性疾病原因不明原因不明原因不明原因不明发热的病因虽极为复杂发热的病因虽极为复杂发热的病因虽极为复杂发热的病因虽极为复杂发热的病因虽极为复杂发热的病因虽极为复杂发热的病因虽极为复杂发热的病因虽极为复杂但如能详细询问病史但如能详细询问病史但如能详细询问病史但如能详细询问病史但如能详细询问病史但如能详细询问病史但如能详细询问病史但如能详细询问病史进行详尽的体格检查以及进行详尽的体格检查以及进行详尽的体格检查以及进行详尽的体格检查以及进行详尽的体格检查以及进行详尽的体格检查以及进行详尽的体格检查以及进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查必要的实验室和辅助检查必要的实验室和辅助检查必要的实验室和辅助检查必要的实验室和辅助检查必要的实验室和辅助检查必要的实验室和辅助检查必要的实验室和辅助检查绝大多数的发热病因可以查明绝大多数的发热病因可以查明绝大多数的发热病因可以查明绝大多数的发热病因可以查明绝大多数的发热病因可以查明绝大多数的发热病因可以查明绝大多数的发热病因可以查明绝大多数的发热病因可以查明绝大多数的发热病因可以查明绝大多数的发热病因可以查明绝大多数的发热病因可以查明绝大多数的发热病因可以查明绝大多数的发热病因可以查明绝大多数的发热病因可以查明绝大多数的发热病因可以查明绝大多数的发热病因可以查明详细采集病史的重要性热型热型热型热型热型热型热型热型热程与热程与热程与热程与热程与热程与热程与热程与热度热度热度热度热度热度热度热度伴随症伴随症伴随症伴随症伴随症伴随症伴随症伴随症状状状状状状状状是否发热是否发热是否发热是否发热是否发热是否发热是否发热是否发热病史线病史线病史线病史线病史线病史线病史线病史线索索索索索索索索表表表表1111发热待查的病史线索发热待查的病史线索发热待查的病史线索发热待查的病史线索药物或毒物接触史药物或毒物接触史药物或毒物接触史药物或毒物接触史药物热药物热药物热药物热、、、、烟雾热烟雾热烟雾热烟雾热蜱接触史蜱接触史蜱接触史蜱接触史间歇热间歇热间歇热间歇热、、、、落基山斑点热落基山斑点热落基山斑点热落基山斑点热、、、、莱姆病莱姆病莱姆病莱姆病动物接触史动物接触史动物接触史动物接触史鹦鹉热鹦鹉热鹦鹉热鹦鹉热、、、、钩体病钩体病钩体病钩体病、、、、布氏杆菌病布氏杆菌病布氏杆菌病布氏杆菌病、、、、弓形虫比病弓形虫比病弓形虫比病弓形虫比病、、、、猫抓热猫抓热猫抓热猫抓热、、、、QQQQ热热热热、、、、兔咬热兔咬热兔咬热兔咬热肌痛肌痛肌痛肌痛旋毛虫病旋毛虫病旋毛虫病旋毛虫病、、、、亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎、、、、结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎、、、、类风关类风关类风关类风关、、、、家族性地中海热家族性地中海热家族性地中海热家族性地中海热、、、、多多多多发性肌炎发性肌炎发性肌炎发性肌炎头痛头痛头痛头痛间歇热间歇热间歇热间歇热、、、、兔咬热兔咬热兔咬热兔咬热、、、、慢性脑膜炎慢性脑膜炎慢性脑膜炎慢性脑膜炎////脑炎脑炎脑炎脑炎、、、、疟疾疟疾疟疾疟疾、、、、布氏杆菌病布氏杆菌病布氏杆菌病布氏杆菌病、、、、CNSCNSCNSCNS肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤、、、、落基山斑落基山斑落基山斑落基山斑点热点热点热点热神志异常神志异常神志异常神志异常类肉瘤性脑膜炎类肉瘤性脑膜炎类肉瘤性脑膜炎类肉瘤性脑膜炎、、、、结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎、、、、隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎、、、、肿瘤性脑膜炎肿瘤性脑膜炎肿瘤性脑膜炎肿瘤性脑膜炎、、、、CNSCNSCNSCNS肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤、、、、布氏杆菌病布氏杆菌病布氏杆菌病布氏杆菌病、、、、伤寒伤寒伤寒伤寒、、、、HIVHIVHIVHIV布氏杆菌病布氏杆菌病布氏杆菌病布氏杆菌病、、、、伤寒伤寒伤寒伤寒、、、、HIVHIVHIVHIV心血管异常心血管异常心血管异常心血管异常亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎、、、、TakayasuTakayasuTakayasuTakayasu动脉炎动脉炎动脉炎动脉炎、、、、结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎、、、、落基山斑点热落基山斑点热落基山斑点热落基山斑点热干咳干咳干咳干咳结核结核结核结核、、、、QQQQ热热热热、、、、鹦鹉热鹦鹉热鹦鹉热鹦鹉热、、、、伤寒伤寒伤寒伤寒、、、、肺部肿瘤肺部肿瘤肺部肿瘤肺部肿瘤、、、、落基山斑点热落基山斑点热落基山斑点热落基山斑点热、、、、急性风湿热急性风湿热急性风湿热急性风湿热眼痛或视力异常眼痛或视力异常眼痛或视力异常眼痛或视力异常一过性动脉炎一过性动脉炎一过性动脉炎一过性动脉炎（（（（栓塞栓塞栓塞栓塞）、）、）、）、亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎、、、、间歇热间歇热间歇热间歇热、、、、脑脓肿脑脓肿脑脓肿脑脓肿、、、、TakayasuTakayasuTakayasuTakayasu动脉炎动脉炎动脉炎动脉炎消耗消耗消耗消耗肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤、、、、淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤、、、、巨细胞病毒巨细胞病毒巨细胞病毒巨细胞病毒、、、、单核细胞增多症单核细胞增多症单核细胞增多症单核细胞增多症、、、、伤寒伤寒伤寒伤寒、、、、系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮、、、、类风类风类风类风关关关关、、、、弓形虫病弓形虫病弓形虫病弓形虫病腹痛腹痛腹痛腹痛结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎、、、、脓肿脓肿脓肿脓肿、、、、家族地中海热家族地中海热家族地中海热家族地中海热、、、、卟林病卟林病卟林病卟林病、、、、间歇热间歇热间歇热间歇热、、、、胆囊炎胆囊炎胆囊炎胆囊炎背痛背痛背痛背痛布氏杆菌病布氏杆菌病布氏杆菌病布氏杆菌病、、、、亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎颈痛颈痛颈痛颈痛亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎、、、、一过性动脉炎一过性动脉炎一过性动脉炎一过性动脉炎、、、、化脓性颈静脉炎化脓性颈静脉炎化脓性颈静脉炎化脓性颈静脉炎体格检查常是诊断的关键应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外阴、肛门等均不要遗漏要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点结膜瘀点结膜瘀点结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹SLE出血点出血点出血点出血点SBE片状出血片状出血片状出血片状出血面部疼痛面部疼痛面部疼痛面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴瘤TBCMV静脉插管静脉插管静脉插管静脉插管败血症恶液质恶液质恶液质恶液质TB、CAHIV系统性血管炎皮疹皮疹皮疹皮疹////虫咬痕虫咬痕虫咬痕虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病片状出血片状出血片状出血片状出血欧氏结节欧氏结节欧氏结节欧氏结节、、、、JanewayJanewayJanewayJaneway损害损害损害损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大脾肿大脾肿大脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺肿大前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎外周神经病变外周神经病变外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎系统性血管炎肝肿大肝肿大肝肿大肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块局灶性腹块局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤SBE的结膜瘀点Jane-way损害Oslers结节Still病皮疹SLE手部皮疹－可见指端出血性皮疹和脱皮实验室检查的作用实验室检查在诊断中具有重要意义必要时应反复送检以提高阳性率新技术、新设备的出现和应用重视创伤性检查的价值既要重视又不盲从，应结合临床分析判断发热待查常见病因分析发热待查常见病因分析发热待查常见病因分析发热待查常见病因分析发热待查常见病因分析发热待查常见病因分析发热待查常见病因分析发热待查常见病因分析一、感染性疾病结核病结核病结核病结核病结核病结核病结核病结核病许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。发热可能是最初唯一的临床表现正确评价结核菌素试验一、感染性疾病伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒：：：：伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒：：：：国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见肥达反应的诊断价值感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎IE的临床特点发生了很大的变化欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多。一、感染性疾病败血症败血症败血症败血症败血症败血症败血症败血症金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。掩盖原发病造成诊断上的困难。腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。一、感染性疾病胆道感染胆道感染胆道感染胆道感染：：：：胆道感染胆道感染胆道感染胆道感染：：：：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。慢性尿路感染慢性尿路感染慢性尿路感染慢性尿路感染：：：：慢性尿路感染慢性尿路感染慢性尿路感染慢性尿路感染：：：：可缺少症状，尿常规可正常。慢性尿路感染慢性尿路感染慢性尿路感染慢性尿路感染：：：：慢性尿路感染慢性尿路感染慢性尿路感染慢性尿路感染：：：：可缺少症状，尿常规可正常。艾滋病艾滋病艾滋病艾滋病：：：：艾滋病艾滋病艾滋病艾滋病：：：：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。其他各种其他各种其他各种其他各种其他各种其他各种其他各种其他各种感染感染感染感染：：：：感染感染感染感染：：：：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等二、肿瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴