发热性疾病的诊断与鉴别诊断-综合内科

发热性疾病的诊断与鉴别诊断综合内科发热及相关的概念发热的定义1、口表温度(18-40岁健康成人):上午体温＞37.20C或下午体温＞37.70C2、腋温：＞370C或37.20C3、低热：≤380C,中度热:38.10C-390C,高热:39.10C-400C,超高热：＞410C或400C.4、短程热：＜1个月5、中程热：1-3个月6、长程热：＞3个月7、FUO（FeverofUnknownOrigin）FUO的定义1.1961,PetersdorandBeeson:发热38.30C以上、持续3周以上、经查或住院1周以上诊断仍不明确。2、1999年，“全国发热性疾病学术研讨会”将发热待查(FUO)定义为：发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。3、《感染病学》（曼德尔－道格拉斯－贝内特.2000）(1)典型FUO（classicFUO）：发热持续3周以上，经门诊随防3次或住院3日后不能明确病因或经1周“明智而深入”的动态观察后仍不能明确病因。(2)医院内获得性FUO(nosocomialFUO)：正在接受急症护理或入院时没有感染及隐性感染的病人在住院其间多次体温≥38.30C；如在观察3日后-包括培养至少2日-仍未发现特异性病因，即可作出此诊断。(3)中性粒细胞减少性FUO（neotropenicFUO）：中性粒细胞计数＜500/ul或预期在1~2日内将降到这一水平的病人体温多次≥38.30C。如在观察3日后-包括培养至少2日-仍未发现特异性病因，即可作出此诊断。(4)HIV相关性FUO（HIV-associatedFUO）：HIV感染的病人在一定时间内（门诊病人大于4周，住院病人大于3日）体温多次≥38.30C。如在观察3日后-包括培养至少2日-仍未发现特异性病因，即可作出此诊断。发热病因•急性发热、短程热•FUO急性发热、短程热1、感染性疾病多见，多在短期内自愈或治愈2、非感染性发热疾病（1）变态反应性与过敏性疾病：风湿热、药热、血清病（2）结缔组织病：SLE、急性皮肌炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎急性发作。（3）组织坏死与血液吸收：急性胰腺炎、急性溶血、脏器梗塞或血栓形成、体腔积血或血肿形成。（4）血液病、恶性肿瘤：急性白血病、恶性淋巴瘤、肉瘤、癌、恶性网状细胞病。（5）代谢紊乱：痛风发作、甲状腺危象、重度脱水、恶性高热、恶性综合征。急性感染1、突然起病，伴有或不伴有寒战的发热。2、全身不适感，肌痛或关节痛、畏光、眼痛、头痛。3、呼吸道症状、尿路刺激症状、恶心、呕吐及（或）腹泻。4、脑膜刺激症状5、淋巴结及（或）脾的急性肿大。6、血象白细胞计数高于12.0×109/L或低于5.0×109/L。常见感染性疾病•病毒感染：流感、其它呼吸道病毒感染、急性病毒性肝炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、水痘、淋巴细胞脉络丛脑膜炎、全身性巨细胞性包涵体病。•细菌感染：扁桃体炎、呼吸系统感染、尿路感染、血流感染、伤寒或副伤寒等。•衣原体、支原体感染•立克次体感染：斑疹伤寒、恙虫病、Q热。•螺旋体感染：钩端螺旋体病、回归热、鼠咬热。•寄生虫感染：疟疾、阿米巴肝病、急性血吸虫病、丝虫病。急性发热的检查与诊断需特别注意的症状和体征1、发热急缓和轻重程度及伴随症状急性起病、病情重提示重症感染伴随症状提示主要受累器官2、热型：特殊的热型对鉴别诊断有帮助，如稽留热见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等急性传染病的极期，间歇热是疟疾的特点。3、寒战：以细菌性感染和疟疾最为常见，罕见于结核病、伤寒、副伤寒、病毒感染和立克次体病，一般不见于风湿热。4、皮疹（1）急性传染病：麻疹、风疹、水痘、革登热、斑疹伤寒、恙虫病、猩红热、伤寒、副伤寒等。流脑的出血性皮疹对早期诊断有帮助。（2）结缔组织病：SLE：鼻梁和双颊的蝶形红斑，急性皮肌炎：常见全身斑疹或斑丘疹，特征为眼脸水肿及毛细血管扩张所致的变色，即浅紫色眼脸。（3）变态反应性疾病：风湿热：环形红斑，结节性红斑：位于小腿伸侧、呈对称性分布，药疹为多形性，呈对称性分布，伴有骚痒、烧灼感。（4）成人Still病：发热、易变性与复发性皮疹、关节痛和白细胞明显升高四大症状，皮疹为多形性。（5）血液病：急性白血病、霍奇金病、恶性网状细胞病5、淋巴结：局限性淋巴结肿痛提示局部急性炎症病变，如颌下淋巴结肿痛提示口腔与咽部感染；急性发疹性发热伴耳后、枕骨下淋巴结肿痛强烈提示风疹；伴有焦痂提示恙虫病；全身淋巴结肿大伴周期性发热，是霍奇金病的临床特征；如不规则发热，应注意传染性单核细胞增多症、结核病、急淋、恶性网状细胞病、SLE、弓形体病、艾滋病等。个人史、流行病学史及家族史•详尽的职业史：接触动物、毒物、潜在的感染因素、可能的抗原物质等。•流行病学史：病人生活的地区、旅游的地方、周围其他发热患者的接触史。•特殊的习惯和饮食嗜好：食生食、未经加热消毒的牛奶、家庭宠物、性倾向。•药物过敏史或过敏症•家族史：结核、其他发热或感染性疾病、血管胶原疾病•其它：有无吸毒、创伤、动物昆虫咬伤、免疫接种史实验室检查1、全血计数、分类计数（1）白细胞增多在化脓性细菌感染时显著，极度升高见于白血病与类白血病反应；大多数病毒感染和某些细菌感染（伤寒、副伤寒、布鲁菌病等）、某些原虫感染（疟疾）降低。（2）中性粒细胞核左移与中毒性变化•核左移见于两种情况，一是由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减少，并有杆状核中性粒细胞增多的左移（变质性左移），见于流感、伤寒、副伤寒、布鲁菌病；白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移（再生性左移），见于细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙脑等。•中毒性颗粒见于严重细菌性感染，也可见于中毒和恶性肿瘤。（3）嗜酸粒细胞计数：显著升高见于急性寄生虫感染、过敏性肺炎等。轻度升高见于猩红热、霍奇金病、结节性多动脉炎、药热等。减少或消失是诊断伤寒的有力支持点。（4）淋巴细胞计数：绝对性增多见于传染性单核细胞增多症、百日咳、淋巴细胞型白血病等；相对性增多见于某些病毒性感染（如急性淋巴细胞脉络丛脑膜炎、急性病毒性肝炎）、伤寒、副伤寒、恶性网状细胞病。（5）单核细胞增多见于伤寒、结核、布氏杆菌病和淋巴瘤。2、尿液分析和沉渣检查3、大便检查：白细胞、虫卵、寄生虫、潜血4、生化检查5、微生物学检查：血、异常体液、尿液培养。6、如有脑膜刺激症、严重头痛应做脑积液检查和培养。7、血沉：加速主要是由于血浆纤维蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白减少。常见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重的肝脏以及贫血等。急性感染开始时，一般血沉不加速，30小时后开始加速。8、降钙素原(PCT)：PCT可作为全身炎症反应的早期特异性诊断指标.在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌性发烧、移植物宿主排斥反应或自身免疫性疾病等PCT浓度不增加或轻度增加,而在全身严重感染时明显增加且随病情的发展而升高,血清PCT浓度与细菌感染的严重程度成正比。9、胸透或胸片鉴别急性细菌性感染与其它发热性疾病的实验室方法1、中性粒细胞碱性磷酸酶：碱酶积分越高，越有利于细菌性感染的诊断。需除外妊娠、肿瘤、淋巴瘤。2、C反应性蛋白：细菌感染时常阳性，病毒感染时常阴性。3、降钙素原大多数发热，或者病人自愈，或通过病史、体检和初步的实验室筛查可以作出诊断。当发热持续，其间反复体检和实验室检查没有异常，病人被诊断为FUO。FUO的病因•已报道可引起FUO的病因超过200种，不同时期、不同地区其疾病谱有所不同。特殊人群的FUO病因构成也有其特殊性。总的来所可分为感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织及其他疾病4类，约囊括了80～90％的FUO病因，但仍有10％的病例始终原因不明。1、感染性疾病•主要由细菌感染所致，可分为全身与局部感染两大类，一般认为在感染性发热中全身性感染是主要的病因，然而近年来国外文献报道认为局灶性细菌感染可能更为多见。常见的局灶感染有局部脓肿、泌尿系感染与胆道感染，常因没有发生明显的局限性病灶或局部症状而不被发现。上呼吸道病毒性感染仅在儿童中可能是发热待查的病因，在成人发热待查中则甚少见。结核感染•是最终明确病因FUO的首要原因，其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。全身性粟粒型结核在长期应用免疫抑制剂的患者中时可见到。•发热可能是最初唯一的临床表现，结核菌素试验常阴性，•肺部形成粟粒阴影需几周时间，故只有在发热后每2—4周的肺部X线摄片复查时才被发现，有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉络膜的结核结节有助于粟粒性结核的早期诊断。•诊断困难的原因：•1、临床表现多样化、不典型，发病部位隐蔽。•2、当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性产生时，1～3个月的试验性抗结核治疗，病情可无改善，容易据此否定结核病的诊断。•3、在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患者，结核病的发生率和复发率都很高,极易造成全身性播散，而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。•肝结核患者中发热占80％～98％，但常因本病无特异症状与体征，或被其他部位结核症状所掩盖，或肝外无结核病灶(约1／4～1／3的病例胸片正常)等原因而误诊，常需行肝穿刺活检方能明确。•肾结核的诊断亦较困难。尸检确诊为肾结核者中，仅20％生前获得诊断。•结核病患者中重症病例，老年人、合并糖尿病、营养不良、应用免疫抑制剂或免疫功能低下者，结核菌素皮内试验40％以上可呈阴性，加大了诊断的困难。局灶性化脓性感染•腹腔内脓肿、肾周/肾内脓肿、小网膜脓肿、胰腺脓肿、输卵管-卵巢脓肿、膈下脓肿、腹膜后脓肿、脊椎旁脓肿。•有人认为腹腔内感染是发热待查中最常见的病因，尤其以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿。如临床上有发热、肝肿大压痛、右横膈活动受限、黄疸等表现，肝脓肿诊断并不困难，但上述常见症状可只出现于疾病的后期，在病程早期，发热可为唯一的症状，肝区疼痛可缺如或晚至发热3个月后才出现，但患者的血清AKP大多升高，血清白、球蛋白比例下降，甚至倒置，肝CT及MRI等有助于早期诊断。•膈下脓肿的临床症状取决于疾病的期限和病变的位置。早期可仅有畏寒、发热、白细胞升高等，而无局部定位症状，随病程进展始出现肋下疼痛和压痛、胸膜渗出、下叶肺不张、病侧横膈活动受限或消失。肺、肝联合扫描是诊断膈下脓肿较好的方法。•盆腔脓肿可无腹部疼痛，仅以发热为主要表现。必须强调本病单纯化学药物治疗效果甚微，应及早明确诊断，并作外科引流。•齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。伤寒和副伤寒•国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。伤寒在临床上已发生明显变化，表现为不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见，其耐药株感染者病情重、病程长(华山医院最长热程达101天，平均33.58天)、并发症多、复发率高，且多重耐药，加之早期不规则用药，造成细菌培养阳性率低，致使诊断困难。但本病发病仍有一定的季节性，在诊断中应予重视。必须指出的是，业已沿用90余年的肥达反应的诊断价值受到了异议，尤其是其假阳性率较高，如肿瘤性疾病(淋巴瘤、各种实体性肿瘤)、结缔组织疾病（系统性红斑狼疮、白塞病等）、非伤寒的急性感染性疾病(病毒性肝炎、肺炎、结核病、肝脓肿)、溃疡性结肠炎等可有高效价阳性的肥达反应。感染性心内膜炎•感染性心内膜炎:表现复杂，误诊率较高。近20年来，IE的临床特点发生了很大的变化，心脏无杂音、血培养阴性的病人也愈来愈多，更增加了诊断的难度。无心脏杂音、血培养阴性的心内膜炎，可能是由于事前应用抗生素、病变累及心脏的右侧，以及特殊感染因子如立克次体、真菌等培养方法不当等所造成。持久不明原因发热及复发性栓塞提示本病的可能。近年来认为微需氧、厌氧菌或L型细菌均可引起感染性心内膜炎，因此对某些病例应作厌氧培养及L型细菌的培养。超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，具诊断价值。真菌感染•真菌感染在不明原因发热病因中所占比例不大，但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应警惕，尤其是深部真菌感染，早期表现不典型，