发热的鉴别诊断

发热的鉴别诊断心血管内科许晴鹤定义发热是指病理性的体温升高，是人体对于致病因子的一种全身性反应。一般说来，正常健康人的体温是比较恒定的，一般波动于36.2℃-37.2℃，一天内的体温波动一般1℃-1.2℃以内。一般如腋温超过370C尤其超过37.20C可初步认为发热。体温恒定外界温度，体内血液温度上升直接作用于体温调节中枢，同时皮肤感受器反射性作用于体温调节中枢，通过血管舒张、出汗加速使散热。外界温度，体表血管收缩，出汗停止，产热增加，加强代谢，肌肉收缩，寒战。产热、散热为平衡体温恒定热度据发热的高低可分为：低热37.2~38.0。C中等度热38.1~39。C高热39.1~41。C超高热41。C以上临床分类引起发热的疾病很多，可分为感染性与非感染性两大类：感染性发热：占最大多数，包括由各种急、慢性传染病和急、慢性全身与局灶性感染引起的发热。非感染性发热由下述原因引起1.血液病：如白血病、恶性网状细胞病等。2.变态反应：如风湿热、药热、血清病等。3.恶性肿瘤：如恶性淋巴瘤、癌等。4.结缔组织病：如SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎等。5.物理及化学性损害：如热射病、大手术后、骨折、大面积烧伤等。6.神经源性：如脑出血、植物神经功能紊乱等7.其他：如甲亢、严重失水或出血、组织坏死发热疾病的检查发热的原因复杂，常造成诊断上的困难。因此，遇有发热原因未明的病人，必须认真仔细地进行全面诊查，并结合动态观察，以便及时确立诊断。现将对发热有一定鉴别诊断意义的几方面情况略述于下。病史（1）详细询问病史往往对发热的诊断与鉴别诊断提供重要线索，如发病地区及季节，对传染病与寄生虫病特别重要。1、某些寄生虫病如血吸虫病、黑热病、丝虫病等有严格的地区性。2、斑疹伤寒、回归热、白喉、流脑等流行于冬春季节；3、伤寒、乙脑则流行于夏秋。4、麻疹、猩红热、伤寒等急性传染病，病愈后常有较牢固的免疫力，第二次发病的可能性甚少。病史（2）5、中毒型菌痢、食物中毒的病人发病前多有进食不洁食物史。6、疟疾、病毒性肝炎可通过输血传染。7、在用药的过程中出现发热，要注意药热的可能性。药热一般伴有药疹，无皮疹的药热较少见，但最易于忽略。8、目前由于广谱抗生素、抗肿瘤药物、糖皮质激素的广泛应用，引起二重感染而致发热不退，或热退后又再发热也较常见。症状与体症（一）热型（1）1、稽留热（体温持续于39~40。达数天或数周之久，24h内体温波动不超过1。C）可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒等急性传染病的极期。2、弛张热（体温在24h内波动达2。C或更多）可见于结核、败血症、局灶性化脓性感染、支气管肺炎、风湿热等，也可见于伤寒和副伤寒。3、双峰热（体温曲线在24h内有两次高热波峰，形成双峰）可见于黑热病、恶性疟、大肠杆菌败血症、绿脓杆菌败血症等。（一）热型（2）4、再发热又称回归热。特点是高热期于无热期各持续若干天，周期地互相交替；见于回归热、鼠咬热等。5、间歇热体温突然上升达39。C以上，往往伴有寒战，数小时下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反复发作，是为间歇热。是间日疟和三日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染。6、波状热体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈泼浪状起伏；可见于布鲁氏菌病、恶性淋巴瘤等。（一）热型（3）7、双相热第一次热程持续数天，然后经以至数天的解热，又突然发生第二次热程，持续数天而完全解热。可见于某些病毒感染如麻疹、病毒性肝炎等。8、不规则热发热持续时间不定，变动无规律，是为不规则热。可见于流感、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。发热是疾病过程中人体的一种反应。发热的高低和久暂以及体温曲线的形式，很大程度上取决于人体的反应性，且受治疗的影响。因此仅在未经治疗的典型病例，方可能有典型的热型。（二）、寒战寒战是由于致热源急剧作用于机体所引起，以某些细菌性感染与疟疾最为常见。临床表现为皮肤血管急剧收缩，肌肉抖动与高度的寒冷感。寒战常见于败血症、肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、急性胆道感染、急性肾盂肾炎、疟疾等。寒战罕见于结核病、伤寒、副伤寒、立克次体与病毒感染，一般不见于风湿热。（三）、面容伤寒病人常表情淡漠；斑疹伤寒、流行性出血热常呈醉酒样面容。猩红热病人口唇周围明显苍白；麻疹病人则呈现特殊的面容（结膜充血、眼睑浮肿、畏光、眼分泌物增多等）SLE表现为面部蝶型红斑（四）、皮疹皮疹可见于发疹性传染病、变态反应、血夜病、结缔组织病等。不同的发疹性传染病有不同的发疹特点，对鉴别诊断很有帮助。（四）、皮疹出血性皮疹见于某些较严重的急性传染病、血液病及其他出血素质。钩端螺旋体病、流行性出血热、败血症、细菌性心内膜炎、急性白血病、再障、恶性网状细胞病、重症肝炎等，常有皮肤出血点或淤斑出现，特别是流行性脑膜炎的出血性皮疹，对提示早期诊断甚有帮助。（五）、淋巴结局部淋巴结肿痛常提示局部急性炎症病变，例如颌下淋巴结肿痛，常提示口腔与咽部感染。如急性发疹性发热病伴耳后、枕骨下淋巴结肿痛，强烈提示风疹的诊断。淋巴瘤常累及1~2组淋巴结，有明显的硬度，而淋巴结转移癌则显的更硬实。全身性淋巴结肿大伴周期性发热，是典型何杰金氏病的临床特点；如伴有不规则发热应注意传单、结核病、急性淋巴细胞白血病、SLE、艾滋病等。（六）、眼、耳、鼻、口咽部•巩膜视诊有助于黄疸的早期发现。•如忽略检出慢性化脓性中耳炎，可漏诊耳原性脑脓肿。•病人有鼻咽部症状时，如仅考虑上感，可未能及早发现麻疹、脊髓灰质炎、急性病毒性肝炎等。•口、咽部视诊对发热病人是不可忽略的常规检查。（七）、呼吸系统（1）咳嗽、咯痰、流涕、咽痛是上呼吸道感染的主要病症.上呼吸道感染虽可能有高热，但常无呼吸困难，而毛细支气管炎、重症肺炎或伴有大量胸腔积夜的渗出性胸膜炎时则常有呼吸困难，甚至鼻翼煽动。（七）、呼吸系统（2）大叶性肺炎发病时体温突然上升至39~40。C，伴恶寒、寒战，以后几天内保持高热状态，昼夜波动很小，最后往往骤然下降至正常。支气管肺炎、肺炎支原体肺炎、结核性肺炎及渗出性胸膜炎，体温上升较为缓慢，维持于不太高的水平，昼夜波动很大，往往于热退时大汗淋漓。活动性肺结核则常以咳嗽、潮热、盗汗消瘦等为主要症状（八）、循环系统心血管疾病的主要症状是心悸、心前区疼痛、呼吸困难、发绀与水肿。伴有发热的心血管疾病可见于心内膜炎、心包炎、心肌炎、脏器血管梗塞（肺梗塞、心肌梗塞、脾梗塞等）、血栓性静脉炎等疾病。（九）、消化系统发热病人常有不同程度的消化系统症状，如恶心、呕吐、食欲不振、便秘或腹泻，但这些症状无特异性，对发热疾病较少鉴别诊断意义。发热伴有明显腹痛要考虑胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、坏死性肠炎及急性腹膜炎等疾病。（十）、肝、脾肿大肝脾两脏器关系密切，发热伴有肝、脾肿大，应考虑造血系统疾病、急慢性传染病、结缔组织病、急性溶血等情况。肝脾都是胚胎时期的造血器官，故造血器官病变时，两者往往同时发生病变而肿大。肝脾均有网状内皮系统成分，是机体的免疫机构，许多急慢性传染病、结缔组织病等，也往往受累而肿大。肝脾又是红细胞破坏及其分解产物处理的场所，故急性溶血过程中也常出现肝脾肿大（十一）、泌尿生殖系统（1）对原因未名的发热需做尿常规检查。曾有忽略尿常规检查，将急性肾盂肾炎或急性前列腺炎误诊为疟疾者。急性肾盂肾炎通常有膀胱刺激症、腰痛等症状提示诊断，但尿改变可能先于膀胱刺激征而出现。（十一）、泌尿生殖系统（2）泌尿系感染、分娩或流产后的盆腔感染，如注意病史询问。通常不致漏诊。肾结核常发热不高，如不累及膀胱，不出现膀胱刺激征，此时提示诊断的根据是肾外结核史与尿常规发现镜下血尿。肾周围炎或肾周围脓肿常伴有高热、肾区疼痛及肾区叩击痛。向尿路穿破的肾脓肿除有发热、尿路刺激征外，还具有明显脓尿。（十二）、肌肉与关节（1）发热伴有肌肉疼痛见于许多急性传染病，一般无特征性诊断意义。如腓肠肌剧烈疼痛，甚至不能站立与行走，常提示钩端螺旋体病。如急性发热病人兼有肌痛与皮疹，面部浮肿、表情僵硬，则应考虑急性皮肌炎的可能发热、肌肉痛伴血中嗜酸粒细胞增多，可见于人旋毛虫病、结节性多动脉炎。（十二）、肌肉与关节（2）局部疼痛兼发热与白细胞增多，须检查有无深部脓肿，尤其是药物肌内注射引起的臀肌无菌性脓肿多关节肿痛或疼痛是关节炎的病征，病因可为化脓性、感染中毒性与变态反应性等。淋病性与结核性关节炎、或痛风的早期，常侵犯单个关节。多关节疼痛也可为某些急性传染病、败血症、血清病的伴随症状（十三）、神经系统发热伴有意识障碍或脑膜刺激征，提示中枢神经系统损害，可由于中枢神经系统疾病、某些全身性疾病或中毒所致。概括其原因可分为感染性与非感染性两大类。1.感染性发热性中枢神经系统病变，以脑脊液中细胞数增多、球蛋白增多、病原体与有关化验检查结果的发现，以及某些生化改变为特征。2.引起发热的非感染性中枢神经系统病变，如脑出血、脑肿瘤、热射病等。实验室检查实验室检查可补充病史与体检的不足，尤其对一些仅以发热为主要症状而缺乏明确反映脏器损害的症状和体征的病人，往往有重要的诊断与鉴别诊断意义。血沉（血红细胞沉降率）1.血沉加速主要是由于血浆纤维蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白减少。2.病理性的血沉加速，最常见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重的肝脏病及贫血等。3.血沉对慢性微热的鉴别诊断也有意义，其他检查虽然正常而反复多次检查血沉均加快，则不能以功能性疾病来解释，而须考虑某些隐源性急病，其中以结核病和恶性肿瘤尤应注意。4.血沉也是估计风湿病与结核病活动程度的良好指标。血象血象能反映人体对致病因素，特别是感染的反应状态（主要是造血器官的反应状态），不同的疾病可引起不同的反应，因而对每例诊断未明的发热病人，均须做血象检查，以便从中获得有助于诊断与鉴别诊断的依据（1）白细胞总数白细胞总数增多一般系指中性粒细胞增多。极度的白细胞增多见于白血病或类白血病反应，白细胞总数在化脓性细菌感染时也显著。风湿热也常有白细胞增多。大多数病毒感染均无白细胞增多。这种现象也见于某些细菌性感染（伤寒、副伤寒、泼状热、结核病的某些类型）和某些原虫感染（黑热病、疟疾）。（2）中性粒细胞核左移与中毒性变化中性粒细胞核左移现象可分为两种1.一种是由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减少，并有中性粒细胞增多的左移（变质性左移），可见于伤寒、副伤寒、泼状热、流感等。2.另一种是白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移（再生性左移），可见于各种化脓性细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙型脑炎等。（3）嗜酸粒细胞计数发热伴有显著的嗜酸粒细胞增多，可见于急性血吸虫病、丝虫病、过敏性肺炎等。发热伴有轻度嗜酸性粒细胞增多，可见于猩红热、何杰金氏病、结节性多动脉炎、药热等。在伤寒时，嗜酸粒细胞消失是一个有力的支持点，它对伤寒与其他急性传染病的鉴别很有帮助，但轻症伤寒血中嗜酸粒细胞仅有减少。（4）单核细胞计数增多在感染过程中出现单核细胞增多时，如合并中性粒细胞增多，提示炎症尚在活动；如合并淋巴细胞增多，则提示炎症趋向于消退。轻度或中度单核细胞增多，可见于活动性结核病、亚急性细菌性心内膜炎、黑热病、疟疾等。在单核细胞白血病时，有特别显著的单核细胞增多，且出现大量形态不正常的、幼稚的和原始的单核细胞（5）淋巴细胞计数绝对性淋巴细胞增多，见于传单、传染性淋巴细胞增多症、百日咳、淋巴细胞型白血病与淋巴细胞型类白血病反应等。相对性淋巴细胞增多，见于某些病毒性感染、伤寒、副伤寒、波状热、恶性网状细胞病、粒细胞缺乏症、再障等。(6)病原体检查疟原虫、黑热病原虫、钩端螺旋体等均可从血中直接检出而确定诊断。狼疮细胞的检出，对诊断SLE有决定性的意义。3、血（或骨髓）培养原因未明的发热，而且有感染性血象（或骨髓象）者，是血或骨髓培养的指征。血（或骨髓）培养对伤寒、副伤寒、波状热、败血征、细菌性心内膜炎等疾病的病因学诊断，均有决定性意义。对长期