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赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表科室：床号：姓名：住院号：Barthel指数评定量表日期日期日期日期日期日期日期项目内容说明分数进食可独立进食10需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管0洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程5在洗澡过程中需他人帮助0修饰可自己独立完成5需他人帮助0穿衣可独立完成10需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人0控制大便可控制大便10偶尔失控，或需要他人提示5完全失控0控制小便可控制小便10偶尔失控，或需要他人提示5完全失控，或留置导尿管0如厕可独立完成10需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人0床椅转移可独立完成15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖他人0平地行走可独立在平地上行走45m15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖他人0上下楼梯可独立上下楼梯10需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人0总分自理能力等级重度依赖（≤40分）中度依赖（41-60分）轻度依赖（61-99分）无需依赖（100分）护士签名第（）页护理部2015年6月制定《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》填写说明一、填写要求1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估（贯穿于住院期间）。2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分，同时将总分记录在《专科患者评估及护理记录单》自理能力栏内，不再记录ABCD项目标识（科室再次印刷《专科患者评估及护理记录单》时，将备注栏中自理能力的相关内容删除）。3、根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（直接在相应等级栏内打√）。4、评估完成后，评估护士签全名。5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。6、《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》从2014年8月11日开始使用，暂不归档，由出院科室保存三年。二、填写频次1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依据患者情况进行动态评估；2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或自理能力的情况进行评定。附：《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》书写模板2014年8月8日