发热的诊断和鉴别诊断浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科俞云松发热的定义:●人体正常体温范围:19世纪,CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量平均体温37.0℃,波动范围36.2~37.5℃早晨6点最低,午后4~6点最高●发热的定义:当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超出正常范围,称为发热(Fever)口温高于37.3℃,肛温高于37.6℃,或一日体温变动超过1.2℃发热的分类程度之分:低热(=38℃)中等热(38.1~39℃)高热(39.1~41℃)超高热(41℃)发热分类时间之分:短程发热:1个月内中程热:1-3个月长程热:3个月主要热型弛张热稽留热间隙热回归热马鞍热不规则热24小时体温相差超过1℃,但最低点未达正常体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平,24小时之内体温波动范围不超过1度24小时体温波动于高热于常温之间骤起高热,持续数日,高热重复出现。在多次重复出现,并持续数月之久时,称为波状热发热数日,退热1日,又发热数日发热无规律见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒见于疟疾、急性肾盂肾炎等稽留热弛张热间歇热主要热型(1)见于回归热、霍奇金病、周期热等见于布鲁菌病见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等波状热回归热不规则热主要热型(2)产热器官安静时:骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时:骨骼肌为主散热器官直接导致发热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤(对流、辐射、传导、蒸发)广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理发热的机制发热待查(FUO)定义:FeverofunknowOringin,FUO•经典定义:—热程2~3周—期间数次38.3℃—经住院1周检查未能明确原因FUO病因构成40%30%20%10%感染性疾病结缔组织-血管性疾病肿瘤性疾病原因不明常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体(细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等)血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见病人伴发热感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌寄生虫G+G-疗效好疗效不好停药或降阶梯调整根据耐药状况经验性治疗取相应标本进行病原学检测根据检测结果调整抗生素现有区分感染、非感染,细菌还是病毒感染的主要指标?血常规及中性分类CRPNAPPCT?确定给药方案发热待查的诊断一、详细采集病史的重要性是否发热热型热程与热度病史线索伴随症状第一次住院•患者男性,25岁•主诉:反复寒战、发热半年,再发1周•现病史:患者入院前半年前起反复寒战,持续时间20余分钟,寒战后出汗,具体体温未测,类似的寒战约20天-1月发作一次。心超发现心脏占位行“右心室肿块切除+三尖瓣成形术+卵圆孔修补术”,病理提示为亚急性心内膜炎。。第二次住院•体温从3天寒战发热一次,逐渐发展到每天寒战寒战发热一次,并在入院第7天出现痰中带血丝•此后患者寒战频繁,出现颜面肿胀,有时在剧烈咳嗽以后咯血10-30毫升•心超提示:右室附壁高回声右心增大,三尖瓣重度关闭不全,三尖瓣上可见赘生物,右心扩大,下腔静脉、肝静脉扩张,提示肝淤血•颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚,提示大动脉炎•右颈部深静脉穿刺地方有直径2mm的毛囊炎样丘疹,顶上有黑色结痂追问病史•患者近2~3前有外阴溃疡病史•2003年检查出结节性红斑,以四肢末端为主,当劳累时复发,以四肢末端为主白塞病急性发热:指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数长期低热(慢性微热)定义:体温37.5~38.4℃,持续4周以上非功能性疾病功能性疾病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染(牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等)、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等感染非感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等二、体格检查常是诊断的关键应全面而细致-甲床、各淋巴结区、外阴、肛门等均不要遗漏要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹SLE出血点SBE片状出血欧氏结节、Janeway损害SBE(足部检查意义相同)脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺炎外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴瘤TBCMV静脉插管败血症恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹/虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病病例介绍•杨某某,男,警察,47岁•因“发热半月余”于2008.3.26入院病例一:简要病史•患者半月前受凉后出现发热,自服感冒药(具体不详)后未见缓解,每日午后热起,逐渐升高(具体未测),至第二日晨缓解。热时乏力,腰背酸痛明显。无头痛、头晕,无鼻塞、咽痛,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,无皮疹及全身大关节酸痛。于2008.3.21赴当地医院治疗。入院前五天入当地某医院就诊•血常规示:WBC0.75×10E9/L,L16%,Hb103g/L,PLT11×10E9/L,ESR55mm/h。•肝功能:TB/DB41.8/21.5umol/L,Alb33.8g/L,ALT/AST172/146IU/L;•CRP19.34mg/L•骨髓常规:口头报告未见明显白血病征象•治疗:泰能,来可信(万古霉素)及氟康唑抗炎,甲强龙针40mgQD,并给予吉粒芬、吉巨芬升白细胞、血小板,输血小板10u。•症状未见明显缓解,每日体温最高在39-40℃,转入我科。入院查体:•T:37.4℃R:20次/minP:108次/minBP:114/65mmHg,神志清,精神尚可,球结膜无充血,皮肤巩膜无黄染,双侧颈部可及数枚黄豆大小淋巴结肿大,表面光滑,无压痛,移动度可,两肺呼吸音稍粗,心律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软,全腹无压痛、反跳痛,肝肋下未触及,脾肋下6cm,质中;肝区叩击痛(-),胆囊区压痛(—),移动性浊音(—),双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。NS(-)。入院第一周体温(2008.3.26-2008.4.1)入院第二周(2008.4.2-2008.4.8)入院第三周(2008.4.9-2008.4.15)入院第四周(2008.4.16-2008.4.22)诊疗情况•3.26-4.2:泰能抗炎。•4.3改头孢美唑抗炎。•2008.4.11再次出现发热,伴畏寒明显,大汗。同时出现左后枕部2*3cm大小肿块,波动感不明显,有触痛。双颈前淋巴结可触及,大小约1.0*1.0cm,表面充血,有触痛。2008.4.14再次给予泰能、磷霉素抗炎,2天后体温正常。•2008.4.15行颈部淋巴结活检•2008.4.18给予拜复乐针、美满霉素抗炎。辅助检查:•日期WBC,N%,PLT,CRP,NAP•2008.3.272.158.930.019.3300分•2008.4.11.659.8113.02.6•2008.4.73.777.81312.17•2008.4.115.687.5896.01•2008.4.144.083.24126.6200分•2008.4.181.946.1968.69•2008.4.222.950.82233.618分辅助检查•3.28当地骨髓片本院阅片:网状细胞比例稍增高,考虑噬血细胞增多症,建议NAP积分以及TCR/IgH重排、活检,淋巴瘤待排。•浅表淋巴结B超:双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结可探及:右侧颈部一枚大小约0.7*0.3cm,左侧颈部一枚大小约1.0*0.3cm;•腹部B超:脂肪肝首先考虑脾大,胆囊炎伴胆囊多发结石可能辅助检查•4.2复查骨髓:无典型再障和粒缺表现,网状细胞比例稍增高,NAP积分88分,考虑噬血细胞增多症。•4.11骨髓活检:造血组织增生伴肉芽肿反应。辅助检查•2008.4.12浅表肿块B超:后枕部淋巴结肿大•4.18骨髓活检:粒系增生,网状细胞比例稍增高,NAP积分3分病人最后诊断•4.22,颈部淋巴结活检:淋巴结结构消失,代之以中等大小肿瘤细胞弥漫性分布,胞浆透亮差,核分裂相易见。CD3+,CD5+,CD7-,CD20-,CD43+,CD79-,CD68-.•诊断:颈部淋巴结外周T细胞性淋巴瘤宫颈癌术后病人•病人,30岁?,宫颈癌术后一直高热•术后诊断宫颈癌早期•每天体温39度以上•外周血白细胞低,CRP:56mg/L•没有手术部位积液•没有置管诊断及治疗方案?病例二:金葡菌感染三、采集病史与体格检查两个原则有的放矢的原则“重复”原则Ⅰ.有的放矢的原则•1961年,Petersdorf和Beeson发表论著,推广著名的“Sutton法则”WillieSutton“为什么?那个地方有钱啊。”•询问病史和查体时,也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么?那里可能有什么线索会帮助我明确诊断?”采集病史与体格检查Ⅱ.“重复”原则采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视,甚至隐瞒•疾病的发展有其自身的时间规律,有些症状、体征是逐步显现出来的发热的诊断总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人,非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现例如:心内膜炎—心脏杂音;肝脓肿—肝区肿痛、叩痛;胆道感染—黄疸、墨菲征;粟粒性结核—结素试验等2.注意发现“定位”线索,对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病,往往具有其常见的受累部位,即具有一定特征性的“定位”表现四、重视相关辅助检查和炎症指标动态观察有针对性检查结果可支持或排除你的临床诊断动态随访观察疾病自身变化和经验性治疗的效果实验室检查实验室检查在诊断中具有重要意义1必要时应反复送检以提高阳性率2新技术、新设备的出现和应用3重视创伤性检查的价值4既要重视又不盲从,应结合临床分析判断5实验室检查的作用病例介绍•患者江某某,男,62岁,农民•反复皮肤肿痛1月余,发热1周病例三:患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛伴双侧膝关节肿痛,行走困难,无发热血WBC11.8×109/L,N81.0%尿常规WBC+患者出现尿痛,伴低热CRP74.4mg/L,ESR45mm/h头孢西丁,左氧头孢西丁双下肢红肿好转,无发热2008.6.22出院出院后患者逐渐出现左侧阴囊肿痛发红,行走时明显2008.6.27再次入住当地医院一周前,停用地塞米松患者出现高热,39.5℃左右伴畏寒,体温高时伴头痛来立信地塞米松舒普深左克患者仍反复发热,39.5℃左右2008.7.9入住我院过去史•半年前患者因“乏力、酱油色尿”,当地医院诊断为“自身免疫性溶血性贫血”,给予强的松治疗(具体不详),本次起病前服用强的松15mgBID,目前已减量为15mg早,10mg中•患者1月余前曾插秧时致手皮肤破损•个人史、婚育史、家族史均无殊体格检查•精神差,T38.9℃,P98次/分,R20次/分,BP109/74mmHg•咽红充血,腹部可见小片状分布出血点•颈抵抗可疑,病理征未引出•左侧阴囊肿胀,有触痛入院诊断•1.发热待查:败血症?•2.自身免疫性溶血性贫血诊断依据•患者,老年男性•因自身免疫性溶血性贫血,长期服用激素有感染的危险因素•本次起病有大腿的皮肤肿痛,阴囊肿痛•血象明显升高,CRP升高首先需考虑败血症泰能0.5q8h磷霉素4.0q8h入院检查•