发育诊断学总论

发育诊断学总论上海交通大学附属第六人民医院儿科王子才第一章总论第一节儿童智力测验概况研究小儿发育医学的目的从胎儿出生到发育成熟的整个过程中，身体、智力、情感、个性等方面都在不停地变化着、发展着。小儿发育医学就是研究其正常规律及异常情况的科学。掌握小儿发育医学，可以促进小儿身体和智力健康地成长，当身体、智力、性格等方面出现异常时，能及时发现、早期诊断并给于治疗。了解引起发育异常的原因，还可以及早进行预防，避免异常的发生。发育诊断学是通过正常行为范型为标准进行比较，对被检查的小儿作出客观鉴定的一门医学科学，是小儿发育医学的重要组成部分。1787年Tiedemann在德国第一次详细记录了一个小儿的发育情况。1877年达尔文详细记述了自己小孩的发育情况:新生儿时期的寻觅反射,对声音的反应;6周时手的协调运动;4个月时注视手的动作;第一次出现愤怒、害怕的时间;对钢琴声音表现出喜爱。小儿发育诊断的历史演绎1893年Shinn对小婴儿的发育做了更全面的记录.1931年Shirley对25个2岁以内小儿的发育进行了全面的观察记录。1905年,比奈-西蒙智力量表（Binet-SimonIntelliqenceScale）.1912年Stern和Kuhlman提出智商的概念.（Intelligencequotient,IQ）1916年美国斯丹福大学特曼（Terman）成功地修订了比奈-西蒙智力量表，形成斯丹福-比奈智力量表（StanfoedBinetIntelligenceScale），运用智商评估智力。1925年,ArnodGesell根据小数量小儿的研究，制定出一个常模（norms）。随后又对大数量小儿进行研究，写出了“发育诊断学”，成为国际公认的0-3岁小儿发育诊断的经典著作。1933年Bayley建立了正常小儿的常模。自1939年起,韦克斯勒（Wechsler）先后编制了一系列智力量表，如WPPSI、WISC-R、WAIS-R，并提出了“离差智商”的新概念，为发展智力量表做出了杰出贡献，被国际所公认。1925年,陈鹤琴用日记法对他儿子进行头三个月的追踪观察，并写成了《儿童心理理论之研究》一书。1960年，我国儿科专家宋杰教授将Gesell发育诊断法引用于临床实践.1980年-1982年,GesellTest在上海地区标准化.DDST、CRT、WPPSI、WISC-R等在上海地区标准化.发育诊断的理论基础Development--整体发育反映个体生物学过程，所测验的内容也以视觉—运动为主，具体反映在动作能，应物能，语言能及应人能四大方面。Gesell理论基础:1.机体发育的连续性和阶段性.2.发育有一定的规律性.3.小儿生长发育存在着个体差异.阶段性:4周、16周、28周、40周、52周、18月、24月及36月时，在行为上显示出特殊的飞跃进展，这些新的行为反映出该小儿在生长发育上已抵达划阶段的和有代表性的成熟程度，特称之为KeyAge,我们把它译成为“枢纽龄”。规律性:从上至下（从头至足），由近端至远端（从肩到手），由粗糙到精细，由低级至高级，由简单至复杂。盖泽尔认为，要判断一个小儿的发育是否正常或有偏离，必须要建立一套标准的模式。婴幼儿的身体在成长，神经系统也在不断分化成长，他的功能也在成长，行为范型(Pattern)特点也同时在分化成熟。当神经分化产生了功能的专门化和新的功能，那麽，这种功能范型就可反映神经精神发育在某种特定阶段的成熟程度。将一个一个的行为范型综合排列起来，便可以形成机体发育过程的样板或模式，并可与年龄相匹配，组成一个量表。用年龄来推测行为，用行为来推测年龄。智能的发育诊断就是通过正常行为范型为标准进行比较，对被检查的小儿作出客观的鉴定和评估。倘若被检小儿的神经精神发育有损伤、缺陷、变形或落后，那么就可用盖泽尔发育诊断量表揭露出来，从而早诊断早治疗。第二节儿童智力测验的传统理论智力的定义智力指人们运用以往所积累的知识和经验，用以解决新问题的能力。韦克斯勒（Wechsler，1958）认为智力是合理的思维，合乎目的的行为，有效的对待环境的一种综合能力。美国心理学会：智力是学习的能力，是将学到的知识和技能运用于新环境的能力。心理学家认为：智力代表个体对客观事物的理解、记忆、判断及适应所处社会环境，并有目地的处理周围环境事宜的综合性能力。有人认为，智力是智慧与能力的合称。智慧主要取决于先天素质，是神经系统结构与技能中原来具有的，潜在认识客观外界与改造环境的特征。能力主要决定于后天训练，是指善于完成某种活动的个人心理活动的特征，是在参与某种活动的过程中形成的，合称智力。智力结构理论二因素论:1904年英国斯皮尔曼（Spearman）提出.▲一般因素（g因素）:☆代表个人的普通能力,它是一切心理活动的主体。☆在经验认识，相关性，关系的提出三种作用上，起着精神的动力方向作用.☆通过g因素的多寡可判断个人智能的高低。▲特殊因素（s因素）:☆代表个人智能活动的某种特殊能力。☆只是在某种条件下才表现出来。各种智力测验就是广泛取样而求出g因素。流体-晶体论Cattell.B提出.▲晶体智力因素（ge）☆是通过文化经验获得的能力.☆代表个体的学识水平，但不完全等同于学业成绩.☆是gf、学习努力与学习机会三者相互作用的结果.☆传统智力测验中的主要部分。S-B量表及韦氏量表的主要组成.▲流体智力因素（gf）☆一种反映理解抽象的，新奇的关系能力。☆与记忆储存中的内容无多大联系.☆由它构成的项目，实际上是一种排除文化因素的特殊的判断式推理或测验。☆Gf的个体差异比ge大,更多的得自于遗传。☆CRT及Cattell文化等测量量表是典型的gf代表.一个人的接受能力有赖于gf的水平。群因素论:1926年桑代克于提出.包括有抽象智能，机械智能，社会智能等。1938年桑斯顿于提出七个原始心理因素：①言语理解：理解词的意义；②计算：正确应用数字来计算解答算题的能力；③空间知觉：正确判断空间方向及各种关系的能力；④记忆；⑤推理：正确的判断与推测的能力；⑥语言流畅：对词义，联想，敏捷，迅速的能力，如对同义词或音韵的选择能力；⑦知觉速度：迅速的正确的判断与辨别能力。三度空间智能结构论:美国的吉尔福特（Guilford）提出。☆智能可由120种因素组成.☆最基本的智力因素--观察力，记忆力，注意力，思维力，想象力.☆智力的核心--思维力,尤其是创造思维。☆第一变项（自变项）:材料内容包括图形，符号，语言和行为四项；☆第二变项（中间变项）:操作包括认知，记忆，分散思维，幅合思维和评价能力五项；☆第三变项（依变项）:产品，即智能活动的结果包括单元计算，门类，关系，系统转换和含义六个方面。每个变项中任何一项相结合，共可得4*5*6=120种结合。每一种结合代表一种智能因素。吉尔福特强调:编制智力测验题目时，不但要注意题目的性质，而且要考虑运用方式（操作）与智力活动的结果（产品）。因而这一理论比其他任何理论更深入，细致而广泛，公认为进一步研究人类的创造能力开辟了道路。第三节儿童智力测验的最新理论最新理论：认知和过程的评估-------智力的PASS理论PASS模型计划：Planning注意：Attention同时性加工：Simultaneous继时性加工：Succesive“计划-注意-同时性加工-继时性加工”.三级认知功能系统，四种认知过程，有一定的层次。☆注意系统：又称注意-唤醒系统是基础。☆同时性加工-继时性加工：功能平行的两个认知过程，合成一个系统，处于中间层次。☆计划系统为最高层次。三个系统的协调合作保证了一切智能活动的运行。三个系统之间存在密切的相互作用。注意-唤醒系统和计划系统之间关系尤为紧密。从理论上分析，有效的计划既要求适当的注意-唤醒状态，也需要对不适当的注意-唤醒水平的抑制。对注意-唤醒系统选择性的抑制和促进是计划系统的重要功能。PASS模型理论的两大基石1.信息加工的认知心理学。包括知觉和信息交流的研究，注意和问题解决的研究以及人工智能方法对人类智力的研究。2.大脑机能组织化及其与大脑特殊部位相联系的观点。PASS模型的三级认知功能系统直接来源于鲁利亚（Luria.A.P.）的大脑三级机能联合区。PASS测验由戴斯等人制成，称戴斯-纳格利尔里认知评估系统（DN：CAS）（TheDas-Naglieri：CognitiveAssessmentSystem）。全量表由12种任务类型构成4个分测验。每一个分测验有3种任务。分别对计划，注意，同时性加工和继时性加工进行测量。这是一种超越传统的测验（IQ）的能力测验.把智能活动的研究焦点从特质分析（因素分析）转移到内部过程的探索上，致力于从信息加工的角度刻画智力操作的心理机制.对智能活动的过程分析比静态的因素分析更接近心理机制的本质--认知革命.模型的基础--机能单元第一机能单元:☆负责调节皮层的状态和维持注意.☆与脑干，间脑和两半球的中央区有关。☆是人类心理过程的基础.☆维持了一种合适的唤醒状态或者说皮层唤醒状态。☆恰当的唤醒水平同时也提供了注意的特定方向。第二机能单元:☆使用同时性和继时性信息编码接受、加工和存储信息。☆受制于顶叶，颞叶和中央凹后的枕叶。☆与个体接受、加工，维持来自外部世界的信息有关。第三机能单元：☆负责制定、调节和控制心理活。☆受制于额叶，尤其是额前区。☆要求个体形成行动的计划、执行并证明计划的有效性。☆依赖于对成分进行加工的第二机能单元和提供合适的注意状态的第一机能单元。认知的四个过程注意计划同时性加工继时性加工注意难下定义。一般来说，在某一时刻，我们清楚的意识到物体或思想，而在另一时刻，它们又消失了。这种集中和选择的心理现象，即为注意。铁钦纳（Titchner）认为，注意是“可感知的清晰”或感觉的清晰性。威廉·詹姆斯（WillianJames）认为，注意是一个选择过程，简单的说在清醒的时候，我们需要从大量输入的刺激中作出选择。注意主要受到主体的随意控制，但又受到皮层唤醒状态的影响。唤醒受控于边缘系统与下丘脑，而注意由皮层，特别是额叶所控制。注意的两个类型1）选择性注意：要求主体关注有关的刺激或对有关刺激作出反应，而忽视无关刺激。2）维持性注意：对单一信息源在连续的一段时间内的注意保持。与警觉（Vigilance）同义。（警觉用来说明个体的生理效能状态，是一种对在环境中随机产生的某种细小的变化作出反应和觉察的准备状态。）当重要检测的目标不规则，不频繁出现时，警觉或维持性注意在持续半小时以后将会降低。注意在大脑中的组织注意的调节--新皮质、丘脑和脑干控制复杂的注意行为--新皮质唤醒的保持--网状结构。有意注意--大脑上部、额叶注意调节的发展--额叶与边缘系统协作注意系统的五个特征①注意具有选择性②注意具有稳定性，一旦作出选择注意就可保持一段时间③注意的转移是必要的。④在集中注意之前，对一个宽广范围内的刺激加以观察是重要的。⑤个体对某类刺激具有特殊的敏感性。这些特征即为智力行为中的高级的认知功能．计划定义：☆对行为的规划，调整和检验．（Lutia，1966）☆是个体为解决问题，达到目标而使用和修改的一组决策或策略（Das，1980）☆是指对行为程序进行非常规选择的过程，也称为监控注意系统（Shallice，1982）基本要素：具有指导与评估作用最大特点：有目的性，是自我生成的并且产生于行动之前，需要有决策，判断等高级心理功能参与。其次为它的灵活性。计划调节行为，可能通过内部言语来实现调节，4岁或5岁以前的幼儿，言语的自我调节作用还没有形成，因此不能产生计划行为。计划的神经心理学方面：计划是对内在的编码的表达，这些编码会因额叶受损而受到不利影响。控制计划的特殊额叶区域是前额皮质。（Perecman，1987；Fuster，1989）计划与前额皮质的关系⑴前额皮质具有组织广泛的认知与运动活动的高级功能。⑵前额皮质具有形成有目的或有目标的暂时行为结构的高