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一例病毒性心肌炎患儿护理查房查房内容知识回顾病例汇报护理措施讨论内容提示病毒性心肌炎定义：病毒性心肌炎:病毒侵犯心肌所致的炎症过程。各种病毒都可引起心肌炎病毒性心肌炎肠道呼吸道其他柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊髓灰质炎病毒；流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒；风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等。病毒性心肌炎心肌细胞坏死、变性和肿胀，间质损害为主者可见心肌纤维及血管周围结缔组织炎性细胞浸润累计瓣膜时可见赘生物、附壁血栓和心包积液。病理病毒性心肌炎临床表现症状：前驱症状：半数以上起病前1～3周常有发热、周身不适、咽痛、肌痛、腹泻等心肌受累时乏力、气促、心悸和心前区不适体征：•视：或有颈静脉怒张•触：肝肿大、水肿•叩：心脏增大•听：心率：与发热不平行的心动过速心律：各种心律失常，室早最常见心音：心尖部S1↓，杂音：有时可闻及病毒性心肌炎临床表现•血常规：急性期WBC↑•血清心肌酶谱：早期乳酸脱氢酶（LDH）、血清肌酸激酶、CK-MB↑、血清肌钙蛋白（I、T）↑•病毒学检查：心内膜、心肌、或心包穿刺液中检测出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。病毒性心肌炎实验室检查X线检查：心脏可轻、中度增大，可见肺淤血和肺水肿征象。心电图：心动过速，ST、T改变：ST段压低、T波低平或倒置各种心律失常超声心动图：心肌收缩功能异常心脏扩大、可见附壁血栓心内膜活检：是诊断病毒性心肌炎的金标准病毒性心肌炎辅助检查•症状、体征：感染后出现心脏表现•检查：心律失常或心电图提示心肌损伤病原学依据注：如伴阿-斯综合症发作、心衰、心源性休克、心肌心包炎、持续性室速，或急性肾衰竭伴低血压等一项或多项表现，可诊断为重症病毒心肌病。病毒性心肌炎诊断一般治疗：1）卧床休息，避免劳累2）给予易消化、富含维C和蛋白质的饮食，限制钠、水摄入，3）给氧4）改善心肌代谢和心肌保护：使用辅酶Q⒑（增加心肌代谢稳定细胞膜）、维生素C（保护心肌）、ATP（增加心脏收缩功能）5）抗病毒治疗：干扰素、更昔洛韦等6）调节细胞免疫功能：胸腺素、丙种球蛋白等7）增加免疫力，定期复查，不适随诊。病毒性心肌炎治疗：病毒性心肌炎重症心肌炎治疗：1）心律失常：如胺碘酮2）心衰治疗：①早期使用β受体阻滞剂，限制钠、水的摄入，合理利尿。②严格记录尿量，每天体重减轻0.5-1Kg，观察水肿消退情况。③小剂量应用洋地黄制剂，如口服地高辛。护理措施及观察要点：1、绝对卧床休息，吸氧,取半卧位，减少回心血量。2、心电监护，监测血压、心律、心率观察有无异常心电图如：ST段改变、室早、房早、室速血压低给予升压3、严格控制输液量及输液滴数,记24小时出入量.病毒性心肌炎病毒性心肌炎护理措施及观察要点：4、有发热者应给予物理或药物降温.5、备好急救器械、药品。6、监测BNP、血气分析、心肌酶谱、病毒血清检查结果7、给予高蛋白富含维生素C丰富易消化的低钠饮食。病例汇报一般资料：井官华女8岁2016-2-17入院主诉：间断发热5天，嗜睡3天，手足冰凉1天现病史：患儿5天前无明显诱因出现发热，最高T39度，就诊于当地医院后降至正常，3天前出现嗜睡，疲乏，就诊于当地医院症状未见好转，1天前出现手足冰凉，冷汗，转诊至富平县医院，血常规检查：WBC7.73x109/L,N42.2%，心肌酶谱：CK2335U/L,CKMB109U/L,羟丁酸脱氢酶421U/L,乳酸脱氢酶436U/L,肌红蛋白627U/L.心电图：ST-T改变，为求进一步治疗转入我院，以“重症心肌炎”于14:22收住儿科。查体P:152次/分，BP92/62mmHg.心脏彩超示：心肌受累疾患超声改变：左室壁运动幅度弥漫性减低，左室整体收缩功能减低，心包积液（少量）。实验室检查：BNP18203pg/ml,hs-TnI1471.83pg/ml,CK3019.4U/L,CKMB120.3U/L,羟丁酸脱氢酶396.4u/l乳酸脱氢酶474.7u/l。病例汇报19:00转入中心ICU治疗行床旁CRRT以及抗病毒等对症治疗。入我科后主要治疗：1、心电监护、监测血压，氧气吸入；2、辅酶A、三磷酸腺苷、维生素C、佛迪营养心肌，谷胱甘肽抗氧化，利巴韦林抗病毒治疗；3、行CRRT治疗清除体内毒素，维持水电解质酸碱平衡；4、甲强龙、人免疫球蛋白冲击治疗；5、监测血常规、肝肾功电解质、肌钙蛋白、BNP、心肌酶谱等。2016-2-24，查患儿肌酶较前明显下降，未诉胸痛、乏力等不适，暂停CRRT治疗。并于2-2414:30转入儿科继续营养心肌，抗病毒治疗。日期项目2-172-182-192-202-212-222-232-242-252-272-29Pro-BNP（0-125pg/ml）182032144299123091554158320601494736Hs-TnI(高敏肌钙蛋白I)(0-26.2pg/ml)1471.831275.61845.6617.02493.57517.8565.7247.89Hs-TnT(0-0.014ng/ml)0.2070.1740.110.0880.0820.1330.0160.016LDH(乳酸脱氢酶)(120-250u/h)474.7507426422447433535425.6346359.4318HBDH（羟丁酸脱氢酶）(72-120u/h)396.4432376408443426511361.9306290.7268CK（肌酸激酶）(120-250u/h)3019.43993580543538412521491659264.548CKMB（同工酶）(120-250u/h)120.393.210194.947.135.237.533.918.718.410.5PCT（(﹤0.5ng/ml)0.311CRRT治疗置换液配方：A液:0.9%生理盐水2250ml+注射用水750mlB液:5%碳酸氢钠C液：25%硫酸镁2.4ml+10%葡萄糖酸钙3.0g+10%氯化钾10ml治疗模式及设定：CVVH血流量100ml/min5%碳酸氢钠38ml/h置换液600ml/h抗凝：法安明10u/kg.h（根据凝血结果调整剂量）液体出入量:日期2-172-182-192-202-212-22液体平衡+55ml+1ml+235ml+222ml+369ml+238ml护理诊断及措施护理诊断1.活动无耐力：心肌受损有关2.恐惧、焦虑：与ICU病房环境的陌生等有关3.疼痛：与各种穿刺及疾病有关4.自理能力低下：与年龄小及疾病有关5.有导管相关性血流感染的危险：留置中心静脉置管6.潜在并发症：心律失常，心力衰竭等7.知识缺乏：与家长和患儿缺乏有关疾病危险因素的正确认识有关日期时间护理诊断病人症状体征护理措施护理评价2016-2-1721:00活动无耐力心肌受损有关1.卧床休息，减少剧烈活动2心电监护，注意心电图的变化。3吸氧4进食高蛋白，高维生素易消化食物，必要时限制水，盐的摄入。5遵医嘱使用营养心肌及抗病毒等药物。6.遵医嘱行CRRT治疗，严格做好三级液体管理2016-2-2414:30活动后未出现乏力，胸痛等不适日期时间护理诊断病人症状体征护理措施护理评价2016-2-1719:00恐惧、焦虑：ICU环境陌生，疼痛刺激，无亲人陪伴表情紧张时常大哭不止1.对患儿父母进行健康教育2.不影响治疗的情况下，适当延长患儿父母探视时间。3.尽量安排让有经验的护士护理患儿4.加强与患儿的沟通，消除其紧张感。5.及时解决患儿的需要6.转移患儿注意力，适当放置玩具等7.保持环境安静，减少外界不良刺激。8.各项操作轻柔，熟练2016-2-2414:30患儿情绪稳定，配合治疗日期时间护理诊断病人症状体征护理措施护理评价2016-2-1720:00疼痛：与各种穿刺有关疼痛评分8分重度疼痛1.尽量减少穿刺次数2.穿刺前做好评估3.选有经验的护士执行4.充分和患儿沟通5.取舒适体位6.转移其注意力7.给予其奖励2016-2-2414:30疼痛评分4分轻度疼痛日期时间护理诊断病人症状体征护理措施护理评价2016-2-1719:00自理能力低下年幼限制活动自理能力评分10分1.随时解决患儿的需要2.协助其做好基础护理3.鼓励患儿做力所能及的事情4.鼓励其床上适当活动。2016-2-2414:30自理能力评分25分日期时间护理诊断病人症状体征护理措施护理评价2016-2-1721:00有导管相关性血流感染的危险：留置中心静脉置管留置右股静脉置管1.定时观察置管穿刺点周围有无肿胀，渗液等并记录2.妥善固定置管，保证其通畅3定时监测体温4无菌操作5.定时换药6.及时清理大小便7.会阴护理8.监测感染指标2016-2-2414:30住院期间未发生血流相关性感染日期时间护理诊断病人症状体征护理措施护理评价2016-2-1721:00潜在并发症-心律失常1.持续心电监护，开启报警，心率有异常及时告知医生处理。2.行床旁心电图检查。3.请心内科医师会诊。4必要时遵医嘱用药处理。2016-2-2414:30未发生心律失常日期时间护理诊断病人症状体征护理措施护理评价2016-2-1721:00潜在并发症-心力衰竭1.严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、生命体征，尿量等情况。2保持大便通畅，锻炼床上排便。3准确记录24h液体出入量。4.吸氧，半卧位，根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗6遵医嘱行CRRT治疗，做好三级液体管理2016-2-2414:30病情平稳，未发生心力衰竭日期时间护理诊断病人症状体征护理措施护理评价2016-2-1721:00知识缺乏1.主动给家属介绍有关疾病的相关知识2.介绍疾病的主要治疗和护理要点患儿家属了解本病的相关知识讨论1.怎样进行病毒性心肌炎的出院指导？2.患儿进行CRRT治疗的注意事项？1.怎样进行病毒性心肌炎的出院指导？讨论1教会年长儿及其监护人正确观察面色、呼吸、测量脉搏的方法，发现异常及早就医。2劳逸结合，根据心功能进行适当锻炼，易不出现心悸气促为宜。3保持患儿精神愉快，尽量满足合理要求，避免情绪激动。勿过度活动，建立有规律的生活习惯。4注意防寒保暖，防止病毒性感冒发生。5饮食宜高热量、高蛋白、富含维生素易消化食品，注意饮食卫生。6适当饮水，多吃蔬菜、水果，预防便秘。7出院后1月、3月、6月、1年分别到医院随访心电图及心肌酶的变化。2.患儿进行CRRT治疗的护理1.严密监测生命体征：设专人护理，持续心电监护、监测血氧饱和度，并及时记录。根据体温、脉搏、血压及时调节置换液温度、血流量和超滤率；患者如有血压偏低，除了按医嘱使用强心药、多巴胺、多巴酚丁胺等升压药，增加心肌的收缩力与心排血量以外，上机时给予预冲量；如果血压仍不改善，报告医生使用新鲜血浆、白蛋白等胶体或输新鲜血液。2.确保管路的通畅：护理过程中要防止双腔管留置导管出现贴壁、打折、脱落、渗血、管道阻塞等情况，尤其关注病人翻身、更换体位或肢体活动时，有效避免通路出现阻塞。发现引流不畅，可调整体位，确保透析顺利进行。3.抗凝剂的护理：防止运行过程中管路内出现凝血，至关重要。0～3岁幼儿具有血容量低、血流速度慢、易发生凝血的特点，故需要充分的肝素化，是血液净化顺利进行及疗效的基本保证因此遵医嘱行血凝4项的相关检查，并根据检验值调整肝素用量。同时关注血管通路、血滤器、静脉壶等容易出现血凝的部位，及时处理出现的各种警报信息，不能轻易停止血泵，要密切观察患者的动脉血压、静脉血压、滤器压、跨膜压等指标的改变情况。如果血液颜色发生改变（如变暗），滤器出现黑色条纹或者讨论滤器温度下降，管路内血流出现分层等，可提示体位循环有隐血存在。在血液净化过程中，可能因为使用的抗凝药物致患者有出血的可能性，在护理过程中，要观察患者皮肤、鼻腔或口腔是否有出血点，注意患者大便是否异常。根据患者出血情况及时报告医师，及时调整应用抗凝药的剂量。4.密切观察电解质的变化：密切观察电解质的变化由于维持电解质的稳定对患者来说至关重要，特别是血钾水平。定时（1～2小时）监测血气、电解质，根据测定结果调整置换液的含量，如加入适量的氯化钠、碳酸氢钠，