糖尿病性黄斑水肿

糖尿病性黄斑水肿北京大学第一医院张世杰定义糖尿病性视网膜病变早期治疗研究ETDRS黄斑中心凹1PD以内的视网膜增厚或出现硬渗临床有意义的黄斑水肿反应黄斑水肿的严重程度指导治疗临床有意义的黄斑水肿黄斑中心或距中心凹500μm内视网膜增厚黄斑中心或距中心凹500μm内有硬性渗出，或合并视网膜增厚视网膜增厚区为达1PD或更大，其任何部分距中心凹在1PD范围以内DME分类局灶弥散缺血or非缺血流行病学国际糖尿病联合会2.85亿14%Wisconsin流行病调查病程15年I型20%II型25%糖尿病控制和并发症研究（DCCT）发病9年内27%发病年龄30岁以前发病10年病程20.1%30岁以后发病10年病程39.3%病理机制血-视网膜屏障血-视网膜内屏障胶质细胞高糖—AGES—胶质细胞功能结构变化周细胞AGES、白细胞附壁—周细胞凋亡内皮细胞白细胞附壁—内皮细胞死亡—血管闭塞白细胞ICAM-1升高—白细胞附壁AGES慢性高糖—AGES形成紧密连接蛋白血-视网膜外屏障病理机制血管扩张因子的作用VEGF-ARPE、节细胞、周细胞、内皮细胞、胶质细胞、神经元、Müller细胞紧密连接蛋白磷酸化、内皮细胞膜通透性增加蛋白激酶CHistamine血管紧张素II基质金属蛋白酶（MMPs）色素上皮源性因子血小板源性生长因子碱性纤维细胞生长因子病理机制玻璃体视网膜界面玻璃体后脱离玻璃体后皮质液化黄斑残留玻璃体增厚、张力增加增殖膜牵拉内界膜玻璃体胶原交联增加危险因素血糖控制血压血脂异常肾脏疾病贫血其他妊娠诊断方法眼底检查眼底荧光血管造影OCT糖尿病性黄斑水肿的治疗控制全身情况眼科治疗激光治疗皮质类固醇激素类药物抗-WEGF药物手术激光治疗ETDRS结果2年ETDRS指南局灶水肿——局灶光凝弥漫水肿——格栅光凝视力提高视力稳定视力下降激光组16%77%7%观察组11%73%16%局灶光凝参数设置：光斑—50-100um时长—0.05-0.1s激光效果—MA发白或颜色加深格栅光凝参数设置：光斑—50-200um时长—0.05-0.1s激光效果—RPE轻微变白视力0.3j4视力0.5j1术后2月术后10月格栅光凝原理破坏光感受器细胞，减少需氧量，增加黄斑区供氧促进RPE细胞增强功能皮质类固醇药物和方法曲安奈德球内注射地塞米松缓释物眼内植入曲安奈德后Tenon囊注射等疗效并发症并发性白内障继发性青光眼眼内炎抗-VEGF药物雷珠单抗（Lucentis）DRCR、RESTORE、RISE、RIDE贝伐单抗（Avastin）VEGF-TrapRESTORE（BCVA变化）MitchellPetal.Ophthalmology2011;118:615BCVAchangefrombaseline(meanletters±SE)Month+6.8+6.4-202468100123456789101112+0.9MeanBCVAchangefrombaselinetoMonth12Ranibizumab0.5mg(n=115)Ranibizumab0.5mg+laser(n=118)Laser(n=110)Meanaveragechange+6.1Meanaveragechange+5.9Meanaveragechange+0.8DRCR.NET手术治疗玻璃体切除或联合ILM剥除糖尿病性黄斑水肿治疗方法优缺点优点缺点激光治疗费用低效果持续时间长局灶水肿效果好视网膜损伤技术要求高有时效果欠佳抗-VEGF视网膜损伤轻视力提高费用高昂重复治疗激素费用低有一定效果眼内注射并发症多球后注射效果不肯定联合治疗顽固病例-联合治疗左眼视物模糊糖尿病史4-5年查体：视力：右眼0.5-1.00DS=1.2，j1左眼0.5-1.00DS=1.0，j3眼内压：右眼15，左眼16左眼黄斑区轻微水肿双眼PRP术后2个月复查查体：裸眼视力：双眼0.4左眼黄斑区轻微水肿2年4个月后复诊左眼视力下降1个半月查体：右眼视力0.8，左眼0.03治疗：曲安奈德40mg球后注射1个月以后复查左眼视力0.03，IOP20mmHg治疗：建议Lucentis治疗Lucentis治疗后一周复查左眼视力0.03，IOP22mmHg3周后复查左眼视力0.02，IOP22mmHg治疗：格栅光凝格栅光凝术后1个月左眼视力0.02治疗：曲安奈德40mg球后注射曲安奈德注射术后1个月左眼视力0.03，IOP19mmHg曲安奈德注射术后2个月左眼视力0.03，IOP22mmHg