医患沟通——医患之外第三方视角

1医患沟通——医患之外第三方视角刘博泸州医学院法学系四川恒智达律师事务所律师二OO九年十一月二十三日2沟通（communication），是人与人之间、人与群体之间思想与感情的传递和反馈的过程，以求思想达成一致和感情的通畅。沟通的要素包括沟通的内容、沟通的方法、沟通的动作。就其影响力来说，沟通的内容占7%，影响最小；沟通的动作占55%，影响最大；沟通的方法占38%，居两者之间。3医患沟通(Doctor-patientCommunication)就是在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，通过各种有特征的全方位信息的多途径交流，科学地指引诊疗患者的伤病，使医患双方形成共识并建立信任合作关系，达到维护人类健康、促进医学发展和社会进步的目的。4中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，50%以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。没有沟通、不会沟通、沟通不恰当都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪。如果计算所有医疗纠纷(如法院、私了)，可能这个比例要达到70%5为什么会出现没有沟通、不会沟通、沟通不恰当——站在医务人员角度一、认识高度不够二、观念转变不够三、换位思考不够四、医患互信不够6一、对医患沟通重要性认识不够希波克拉底:医生有三大法宝——语言、药物、手术刀了解什么样的人生了病，比了解一个人生了什么病更重要。7世界医学教育联合会《福冈宣言》“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”8♦卡耐基:“一个人事业上的成功，只有15％是由于他的专业技术，另外85％靠人际关系、处世技能。”9《中华人民共和国执业医师法》第二十六条：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”也是法律法规的要求10《医疗机构管理条例》第三十三条：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”11《医疗事故处理条例》第十一条：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”12二、观念转变不够来自加拿大的报道：欧美国家医生和病人沟通的平均时间：德国为7.6分钟，西班牙为7.8分钟，荷兰为10.2分钟，比利时为15分钟。门诊沟通时间最长的为加拿大和美国，平均17.6分钟13生物——心理——社会医学模式医生是服务——征得患者的同意医疗服务合同关系——医患关系的法律化，双方约定权利义务，共同参与的医患关系。现代医学模式发生转变传统上医患关系定位在“以疾病为中心”的医学模式之上，关系是不平等的，容易产生纠纷并激化矛盾。而现代的医患关系建立在“以病人为中心”的新型医学模式之上，促进医患关系的平等，首先要加强医患之间的沟通。1421世纪的医生应该是细心的观察者、耐心的倾听者和敏锐的交谈者。医学是造福人类的学问，医学绝不仅仅是技术，而是把人文关怀放在首位的学科15医患关系内涵更加丰富广义狭义(法律角度)医者：医生、护士、全体医务工作者、医疗单位患者：病人、家属、全社会人合同关系社会伦理关系医者：医护人员患者：病人、家属不能见病有余而见人不足16三、换位思考不够患方医学基本知识缺乏医患信息严重不对称（不透明、不能参与。如：手术过程；检查的必要性；药物使用）17患者因病而使其个性、情绪及行为被扭曲或使潜在的心理弱点突出及强烈地表现出来了求医心切高度的自我中心明显的负性情感反应：基本焦虑自我良好感的丧失悲伤恐惧易激惹愤怒患者就医的一般心里特点患方来自三教九流个体性格、文化程度、家庭背景、社会关系等各不相同18医患沟通－医生与病人不同的角度医生想……尽快听到病人的病史和主诉得到相关“事实”,以准确地作出诊断确定病人明白家庭护理和服药的医嘱病人依从自己的医嘱病人想要……确信医护人员愿意帮助自己了解自己的主要健康问题听到自己疾病的预后知道自己的疾病如何治疗，自己是否可以选择19三、医患互信不够患者：录音——医生谈话笔记——诊疗情况录相——医生操作隐瞒病情——考医生医生戒备：不积极突破旧的方案不敢创新能推就推，不超越专业范围不敢讲真话不敢真心交流20患者心态求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。高度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。耐心解释病情的服务态度。医疗费用不能太高。尊重他们的人格、隐私等权利。个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上帝，可以唯所欲为。发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以得到补偿。医生不负责任，感到信誉危机。21患者不懂医学知识，应当听医生的话。患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理对医院提出费用过高问题。工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得不到理解，很委屈。由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会积极突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。患者是否要告我。医务人员心态22医患之间应怎样进行沟通有些不能称谓为患者，因为其中少数人其实并没有病，如美容者、产妇等23沟通的基础站在患者和家属的角度（换位思考）注意患者家属心情因素、状态了解其心态——求生欲——焦虑——获知欲——期望值——信任危机——预后承受力真诚、信任态度、仔细、关心自我保护24沟通内容系统性、全面性、通俗性、及时性诊疗流程检查、治疗、手术、必要性、目的、预后可能发生的问题应当注意的事项、副作用费用这些内容最好用书面文字固定下来，进行程式化运作是什么？为什么？怎么样？25沟通方式——告知口头告知患者本人（首选）患者家属书面告知——逐条解释——通俗语言——表达清楚——不要误导——填写完善麻醉意外——手术同意书术式——分期手术、救命与择期的关系可能发生的情况26在临床医学实践中，下列诊疗活动进行前也应当现行告知、在征得患者或患者家属的同意后进行，如：会使患者感到痛苦的检查项目；使用药物的毒副作用和个体差异；需要患者暴露隐私部位；从事医学科研和教学活动的；需要对患者实施行为限制的……27告知内容入院病情状况、准备做什么检查、检查状况如何对人体有侵入性或处分性治疗检查，均需告知病人检查目的、方式、后果等问题，履行签字手续后方能进行转送病人时应详细告知转送行为可能产生的后果，并在病历上记载病人转送时的情况及相应的告知内容，请病人家属签字；对患者拒绝治疗的后果告知28根据病人疾病的现状对拟采取的检查治疗措施以及检查治疗后病人的预后情况进行告知；准备做什么手术、手术的预后效果、手术可能出现的风险;手术中发现新问题，在处分前应向家属告知，征得同意后再进行处分；29用药的特殊副作用、自费药、医保不给报销内容;医疗物品需要自费部分;患者有权选择治疗与否、详细告知拒绝转院治疗后果;具有合法代理身份的人签字;死亡时告知解剖查死因；解剖时告知解剖部位和解剖器官如何处理家属授权。30沟通方式咨询—现场—电话授课座谈会—问卷网络3132沟通锦囊倾听感受需要请求尊重、聆听、交流—Simle（微笑）—Openposture（开放的姿态）—Forwardlean（向前倾）—Touch（触摸）—Eyecontact（眼神接触）—Nod（点头）33重视书面沟通入院须知、医院简介、就医指南专科、技术、医师介绍相关疾病预防、治疗、康复、保健知识、价格信息病案知情文件、同意书（手术）信访答复、包括疾病咨询、调访、投诉34注重交流过程设计交流流程记载交流过程（书面、录音录象、照片）患方签字确认（本人、家属、关系人）注意妥善保存（证据）35注意医务人员的协调沟通院、科之间科、科之间上、下级之间同行之间36与患者或家属沟通时应体现尊重对方，应耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，有愿为患者奉献爱心的姿态，本着诚信的原则，坚持做到“12345”：一个技巧：注重技巧，多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的心理状况。沟通技巧——摘自《内蒙古自治区医疗机构医患沟通制度（试行）》（制度的内化问题）37三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。38注重态度，接待患者要端庄大方、热情负责；注重语言，语言要通俗、清晰、明了，富有情感，避免使用模棱两可、同音异义或专业术语，以免患者产生歧义或不理解；注重语调语气，语调要适中，语气温和；注重目光、表情、手势等的配合使用，如用微笑、注视、点头等对患者表达安慰和鼓励；注重患者的年龄、身份、地位、职业、文化程度等，要多鼓励，多解释。五个注重延续时间少于0.4秒的细微面部表情也能显露一个人的情感，立即被他人所拾获39多说关怀的话关怀增加了解多说激励的话激励提高士气多说感谢的话感谢拉近距离多说商量的话商量建立信任多说四则40少说消极的话消极令人沮丧少说对抗的话对抗引起冲突少说偏激的话偏激招来反感少说攻击的话攻击形成对立少说四则信息总效果（100%）=7%的语词+38%的语调+55%的面部表情和身体姿势4142“六个一句”入院时多介绍一句；操作时多说明一句；晨间护理多问候一句；手术前多解释一句；手术后多安慰一句；出院时多关照一句。43做一名三级甲等的医师新世纪呼唤三级甲等的医师：一级就病治病二级治病治人三级治人治心态度：甲等对病人如亲人满怀亲情病人感到舒心乙等把病人当熟人满腔热情病人感到放心丙等把病人当病人一片同情病人感到安心丁等把病人当路人冷冷淡淡病人感到寒心戊等把病人不当人盛气凌人病人感到伤44谢谢大家!裘法祖：德不近佛者不可为医术不近仙者不可为医希波克拉底誓言希波克拉底誓言：：““我愿尽余之能力及判我愿尽余之能力及判断力所及，遵守为病家断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束谋利益之信条，并检束一切堕落及害人行一切堕落及害人行为，为，…………无论至于何无论至于何处，遇男遇女，贵人及处，遇男遇女，贵人及奴婢，我之唯一目的，奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福。为病家谋幸福。””希波希波克拉底克拉底