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RAAS在血透患者中的意义MCC批号DIO16090042017-09-02，过期资料，视同作废本演讲稿仅作为疾病知识教育用途，不用于任何产品推广目录123降压、保护残肾功能是降低透析患者CV事件的主要措施容量/钠盐摄入和RAS激活是透析患者发生高血压的机制RASI降压保护心肾；足剂量RASI，更多心肾获益本演讲稿仅作为疾病知识教育用途，不用于任何产品推广41000102000258000腹膜透析,2000,4400腹膜透析,2003,7000腹膜透析,2006,10000腹膜透析,2009,20000腹膜透析,2012,400000100002000030000400005000060000700008000020002003200620092012近十余年间，中国透析患者数量迅猛增长YaoQ,etal.PeritDialInt.2014,34Suppl2:S29-30.总体透析患者数量腹膜透析患者数量腹膜透析总体透析2000年-2012年中国总体透析和腹膜透析患者增长趋势300000250000200000150000100000500000本演讲稿仅作为疾病知识教育用途，不用于任何产品推广列1,,9.2列1,,6.9列1,,21.8列1,,31列1,,30列1,,16.1心脑血管疾病是中国透析患者死亡的首位原因心血管疾病感染多脏器衰竭恶性肿瘤31.0%30%9.2%16.1%2005-01-01至2008-12-31期间复旦大学附属中山医院肾内科血压透析和腹膜透析患者死亡原因分析(死亡例数n=87)超过50%的透析患者死于心脑血管疾病脑血管疾病21.8%6.9%其他吕文律,等.肾脏病与透析肾移植杂志2010,9(1):36-41.本演讲稿仅作为疾病知识教育用途，不用于任何产品推广高血压是透析患者发生心脑血管事件的主要因素透析高血压患者平均动脉压每增加10mmHg，心血管事件风险显著增加心血管风险变化(%)44%0102030405039%48%新发心衰左室肥厚新发缺血性心脏病FoleyRN,etal.KidneyInt.1996;49(5):1379-1385.本演讲稿仅作为疾病知识教育用途，不用于任何产品推广不同流行病学研究均显示，我国透析患者合并高血压的比例高达85%以上020406080100N=1382N=354N=460N=10886.3%190.1%295.2%385.2%4患病率(%)不同流行病学研究中透析患者的高血压患病率85%1.林静,等.中华内科杂志.2010;49(7):563-567.2.林静,等.中华肾脏病杂志.2009;25(11):827-833..3.吕文律,等.肾脏病与透析肾移植杂志.2010;19(1):36-41.4.王磊,等.中国血液净化.2009;8(2):84-87.本演讲稿仅作为疾病知识教育用途，不用于任何产品推广然而，透析患者服用心血管保护药物的比例并不高24.931.937.845.401020304050患者比例(%)•一个横断面，队列研究，纳入185例血液透析患者，收集患者数据分析LisaMM.etal.CanJCardiol2006;22(9):755-760AECIARB抗血小板药物他汀类本演讲稿仅作为疾病知识教育用途，不用于任何产品推广此外，残余肾功能降低显著增加透析患者心血管死亡和总死亡残余肾功能↓静态能量消耗↑↓中分子尿毒素去除，如对甲酚炎症↑↓促红细胞生成素生成↑贫血↓尿素和肌酐清除率↓水钠消除↓磷消除营养不良动脉粥样硬化和动脉硬化↑总体死亡和心血管死亡↓生活质量心肌肥厚和心衰血管和瓣膜钙化WangAY,etal.KidneyInt.2006,69(10):1726-1732.本演讲稿仅作为疾病知识教育用途，不用于任何产品推广定期监测残余肾功能*KT/V：尿素清除分数；计算公式：(尿尿素氮/血尿素氮)×24小时尿量/VV=2.447-0.09516A+0.1704H+0.3362W(男性)；V=-2.097+0.1069H+0.2466W(女性)注：A为年龄，单位岁；H为身高，单位cm；W为体重，单位kg，指理想体重残余肾功能是影响腹膜透析患者透析充分性的重要因素中华人民共和国卫生部.血液净化标准操作规程(2010版)保证透析充分性的措施•在腹膜透析时，残余肾功能不仅提供小溶质清除，而且在保持液体平衡、磷的控制及清除中分子毒素中也发挥了重要作用•此外，残余肾功能与透析患者血管钙化以及心肌肥厚有关•残余肾功能是影响腹膜透析患者透析充分性的重要因素，应特别注意透析时残余肾功能保护•一旦出现残余肾功能改变，应相应调整透析处方。透析开始后6个月内，建议每月测定一次KT/V*和肌酐清除率；6个月后每两个月测定一次，直到残肾KT/V＜0.1本演讲稿仅作为疾病知识教育用途，不用于任何产品推广肾科权威指南推荐透析患者治疗策略1.ClinicalPracticeGuidelinesforHemodialysisAdequacy,Update20062.KDIGO2012ClinicalPracticeGuidelinefortheEvaluationandManagementofChronicKidneyDisease2012KDIGOCKD血压管理临床实践指南32012KDIGOCKD评估与管理临床实践指南22006NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南1治疗靶点1控制血压治疗靶点2保护残肾功能最终目标⊕降低心血管并发症风险⊕降低死亡风险2015KDIGO血液透析充分性临床实践指南更新43.KDIGOClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofBloodPressureinChronicKidneyDisease20124.KDOQICLINICALPRACTICEGUIDELINEFORHEMODIALYSISADEQUACY:2015UPDATE•建议低残留肾功能的患者(2mL/min)进行每周三次血液透析，单次血液透析至少应维持3h；•透析期间当患者出现体重过度增长、超滤率过高、血压控制不佳或代谢控制较差时，应考虑增加透析次数或延长透析时间目录123降压、保护残肾功能是降低透析患者CV事件的主要措施容量/钠盐摄入和RAS激活是透析患者发生高血压的机制RASI降压保护心肾；足剂量RASI，更多心肾获益本演讲稿仅作为疾病知识教育用途，不用于任何产品推广1.钠摄入量过多2.血管收缩活动增加•肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)•交感神经系统•内皮素•哇巴因样物质3.血管舒张活动降低•一氧化氮、激肽、心钠素4.使用促红细胞生成素5.二价离子和甲状旁腺激素6.动脉结构改变7.既往患有原发性高血压8.肾病9.其他：贫血、动静脉瘘、加压素、5-羟色胺、降钙素基因相关肽等多重因素参与透析患者高血压的发生多因素干预透析患者的高血压发生机制K/DOQIWorkgroup.AmJKidneyDis.2005;45(4Suppl3):S1-153.本演讲稿仅作为疾病知识教育用途，不用于任何产品推广通过超滤减少干重，显著降低透析患者高血压AgarwalRetal.Hypertension.2009Mar;53(3):500-7•纳入高血压血液透析患者，随机分配到超滤组(n=100)和对照组(n=50)，超滤组患者干重不随时间增加，而对照组仅医生随访。主要结果为透析间期动态血压变化*P0.05,†P0.01,‡P0.001不是组间或组内显著差异-7.1(-1.8to-12.5)-0.5(-4.4to3.4)-0.9(-1.7to-3.5)收缩压(mmHg)858075048对照组超滤组-6.1(-4.3to-7.9)-1.1(-0.7to-3.0)-3.0*(-0.5to-5.5)-3.6(-0.4to-7.7)-3.8(-0.2to-7.9)150140130048对照组超滤组-0.5(-5.6to4.5)-10.7(-7.4to-13.9)-2.8(-0.5to-6.1)-3.1(-1.6to-7.8)-3.8(-0.7to-8.4)收缩压(mmHg)-7.4(-2.1to-12.7)‡†‡周周本演讲稿仅作为疾病知识教育用途，不用于任何产品推广超滤速率是血液透析和关键KDOQICLINICALPRACTICEGUIDELINEFORHEMODIALYSISADEQUACY:2015UPDATE•但是，目前尚没有随机对照试验证实减少血液透析期间的体重增长或降低超滤速率可以改善以患者预后为中心的假说。观测研究表明，透析期间体重增益和高超滤速率与较高的死亡率有关透析间期体重增加量和透析时间长度超滤速率血液透析的安全性和耐受性本演讲稿仅作为疾病知识教育用途，不用于任何产品推广降低超滤速率同时实现血容量优化控制的重要途径是确保足够的钠平衡VS大多数小样本研究表明，低钠透析液与降低血压相关研究例数透析液Na变化，mEq/L对血压的影响Krautzig8140→135降低Farmer10138-140→133-135降低Kooman6140→136NSFerraboli14140→135降低DePaula27138→135降低Lambie16136→可变降低Sayarlioglu18根据Na浓度而变降低Zhou16138→136降低动态血压Arramreddy13140→可变NSManlucu16137.8→135降低KDOQICLINICALPRACTICEGUIDELINEFORHEMODIALYSISADEQUACY:2015UPDATE高钠透析液可导致钠去除不足，从而导致透析间期体重增加较高和高血压，使得高超滤的目标成为必要，而且如果无法实现这个目标，则慢性容量会超负荷低钠透析液与血液透析期间血流动力不稳定相关的可能性更大。因此可能诱发流体去除不足以及随后的容量超载本演讲稿仅作为疾病知识教育用途，不用于任何产品推广RAS激活参与水钠潴留、SNS调节RAS激活参与透析患者的高血压发生机制MaTK,etal.BrJPharmacol.2010,160(6):1273-92.动脉血管收缩高血压水重吸收抗利尿激素直接肾素抑制剂血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ血管紧张素Ⅱ受体组织蛋白酶GRAAS糜蛋白酶ARB饮水过量口渴交感神经过速液体和盐潴留AAACEI醛固酮肾脏本演讲稿仅作为疾病知识教育用途，不用于任何产品推广冠脉钙化与动脉粥样硬化在透析患者中发生率高ILONAKURNATOWSKA,etal.Nephrology(Carlton).2010Mar;15(2)_184-9•纳入47例无心血管并发症病史的血液透析患者，利用超声多层螺旋CT测定患者冠脉钙化颈动脉内中膜厚度(CAC-IMT)和动脉粥样硬化斑块的存在和厚度•70.2%的透析患者存在冠脉钙化，平均CAC为1055±232,平均CCA-IMT为0.96±0.21•80.1%透析患者存在动脉粥样硬化，平均平均颈动脉动脉粥样斑块厚度为1.61±0.8mmTotal,,31Total,,23Total,,14Total,,34M,,26M,,16M,,15.5M,,42F,,42F,,36F,,7F,,14.8051015202530354045TotalMF3030-399400-999≥1000冠脉钙化分数(CAC)患者比例(%)本演讲稿仅作为疾病知识教育用途，不用于任何产品推广RAS激活参与粥样硬化和血管结构重构危险因素高血压、高血脂、血脂异常、HHcy…..RAAS激活TGF-β&CTGF表达MMP&TIMP之间不平衡PPAR-γ的表达异血管纤维化动脉粥样硬化Hhcy：同型半胱氨酸血症；TGF-β：转化生长因子β；MMP:基质金属酶；TIMP：金属蛋白酶组织抑制剂；CTGF：结缔组织生长因子；PPARγ：过氧化物酶体增殖物激受体γ；VSCMs：血管平滑肌细胞；ECM:细胞外基质LanTHetal.VascularfibrosisinatherosclerosisVS