缩宫素的规范使用

缩宫素的规范使用主要学习内容：缩宫素药理作用引产的定义、遵循原则缩宫素引产适应症、禁忌症缩宫素使用方法及注意事项催引产技术是产科的双刃剑，应用得当是产科的好帮手，应用不当又会成为产科的杀手。缩宫素是产科最常用引产、催产的有效药物,能使子宫平滑肌收缩，具有引发及加强子宫收缩的作用。如病例选择恰当，严格掌握剂量及用法是较安全的，但若不掌握适应症及禁忌症或缺乏严密的观察，可造成胎儿缺氧，子宫破裂、羊水栓塞等危及母婴生命安全的不良后果。药理作用：本品为环状9肽化合物，由下丘脑产生而贮存于垂体后叶中。缩宫素引起子宫收缩的效应与妊娠期长短有关。随着妊娠期增加，子宫平滑肌上缩宫素受体增多，小剂量缩宫素可增强节律性收缩，大剂量则引起强直性收缩。它还能刺激哺乳，乳房的泌乳上皮平滑肌，引起母乳排出，但不影响母乳产生。升压和抗利尿作用很弱。药代动力学肌内注射后3～5分钟起效，作用持续30～60分钟；静脉用缩宫素立即起效，半衰期为5－12分钟，达到稳定血浆浓度需40分钟，稳定的子宫反应达30分钟，甚至更长时间。本品经肝、肾代谢。妊娠晚期引产。定义：在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的，是产科处理高危妊娠的常用手段之一。引产常用方法包括促宫颈成熟、缩宫素静滴及人工破膜。引产是否成功主要取决于宫颈成熟程度。如果应用不得当，将危害母儿健康，因此，应严格掌握引产指征，规范操作，以减少并发症的发生。引产遵循的原则只有在明确的医学指征和预期引产的益处大于继续妊娠潜在危害的情况下，才应该实施引产。在引产时，必须考虑到每位孕妇的实际情况，意愿和偏好，并应特别关注孕妇的宫颈状况、具体的引产方法及相关状况如经产数和是否破膜。接受缩宫素、米索前列醇或或其他前列腺素引产的孕妇，应该有专人看护。引产主要适应症（2014指南）延期妊娠：妊娠已达41周或过期妊娠的孕妇应予引产，以降低围产儿死亡率，及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合症的发生率。妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满37周、重度子痫前期妊娠满34周或经保守治疗效果不明显或病情恶化。子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者母体合并严重疾病需要提前终止妊娠：如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病，患者并能够耐受阴道分娩者。胎膜早破：足月妊娠胎膜早破2h以上未临产者。胎儿及附属物因素：包括胎儿自身因素，如严重胎儿生长受限（FGR）、死胎及胎儿严重畸形：附属物因素如羊水过少、生化或生物物理监测指标提示胎盘功能不良，单胎儿尚能耐受宫缩者缩宫素引产禁忌症(旧版）1中央性前置胎盘2高张性子宫收缩3头盆不称4胎儿窘迫5胎位异常如横位、臀位6软产道异常：阴道横隔，穹窿狭窄，疤痕子宫，子宫畸形（双子宫）7子宫过度扩张（多胎妊娠，羊水过多，巨大儿）8妊娠合并复发性子宫肌瘤9重度妊娠高血压疾病而宫颈成熟度低者10经产妇有急产史及高产次者（分娩次数≥3次者）缩宫素引产绝对禁忌症（1）孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者（如心功能衰竭、重型肝肾疾病重度子痫前期并发器官功能损害者等）。（2）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等。（3）完全性及部分性前置胎盘和前置血管。（4）明显头盆不称，不能经阴道分娩者。（5）胎位异常，如横位、初产臀位估计经阴道分娩困难者。（6）子宫颈癌。（7）某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯疱疹病毒感染活动期等。（8）未经治疗的HIV感染者。（9）对引产药物过敏者。（10）生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道阻塞，估计经阴道分娩困难者。（11）严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩。（12）脐带先露或脐带隐性脱垂。相对禁忌症（1）臀位（符合阴道分娩条件者）（2）羊水过多（3）双胎或多胎妊娠（4）经产妇分娩次数≥5次者引产前的充分准备1.严格掌握引产指征2.仔细核对预产期，防止人为的早产3.判断胎儿成熟度，必要时先促胎肺成熟4.详细检查骨盆、评估胎儿大小、胎位等，排除阴道分娩禁忌症。5.在引产前应行胎心监护和超声检查6.妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在引产前，充分估计风险，并进行相应检查，制定详细的防治方案。对医务人员要求：熟练掌握各种引产方法及并发症的早期诊断治疗，严密观察与记录，引产期间配备阴道助产及剖宫产人员及设备与孕妇和家属充分沟通，获得知情同意全面交代孕妇目前情况，正确告知阴道分娩的好处，向患者解释引产指征、方式、过程、各种结果缩宫素引产的方法【引产方法】：推荐使用低剂量，最好使用输液泵。静脉滴注中缩宫素的配制方法：应先用乳酸钠林格注射液500ml，按每分钟8滴调好滴速，然后再向输液瓶中加入2.5u缩宫素，摇匀后继续滴入。切忌将缩宫素加入乳酸钠林格注射液中直接静脉穿刺滴注。严禁使用肌注、穴位注射及滴鼻给药法。因这些方法均难以掌握催产素实际进入体内计量且有短时间内催产素进入危险过大造成的严重危害，如子宫破裂。合适的浓度与滴速：小剂量开始，循序增量，起始剂量为0.5%缩宫素浓度，以每毫升15滴计算，相当于每滴液体中含缩宫素0.33mu。从每分钟8滴（2.7mU/min)开始，调整至16滴（5.4mU/min)，再增至24滴（8.1mU/min)；也可每次增加4滴，直至出现有效宫缩。根据宫缩调整滴速，一般每隔15-30min调整一次，直至出现有效宫缩。【有效宫缩的判定标准】：10min内出现３次宫缩，每次宫缩持续30～60s。并伴宫颈展平或扩张最大滴速不超过40滴／min，即13.2mU/min，如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩可增加缩宫素浓度即１％缩宫素浓度，增加浓度后，先将滴速减半，再根据宫缩进行调整，最大增至每分钟40滴(26.4mU),原则上不再增加滴数和缩宫素浓度。缩宫素静滴引产注意事项(1)务必签订缩宫素引产同意书。(2)要专人观察宫缩强度、频率、持续时间及胎心率变化并30分钟内记录一次，用药期间做胎心电子监护。(3)每2小时记录一次血压、心率，如发现宫缩过频及胎心异常，立即减缓滴数或停药。(4)警惕过敏反应（5）禁止肌内、皮下、穴位注射及鼻粘膜给药。(6)输液量不宜过大，以防止发生水中毒。(7)宫缩过强应及时停用缩宫素，必要时使用宫缩抑制剂。(8)引产失败：缩宫素引产成功率与宫颈成熟度、孕周、胎先露高低有关，如连续使用2-3天，仍无明显进展，应改用其他引产方法。缩宫素的副反应主要与剂量有关，最常见副反应是宫缩过频和胎心率异常。宫缩过频会导致胎盘早剥或子宫破裂。小剂量给药和低频率加量可减少伴胎心率改变的宫缩过频的发生。大剂量给药和高频率加量可能缩短临产时间、减少绒毛膜羊膜炎和因难产而导致的剖宫产，但可能增加伴胎心率变化的宫缩过频。缩宫素引产并发症的处理若出现宫缩过频、胎儿窘迫、梗阻性分娩、先兆子宫破裂、羊水栓塞等情况，应按如下流程进行处理：1立即停止使用催引产药物2立即左侧卧位、吸氧、静脉输液（不含缩宫素）3静脉给予子宫松弛剂，如羟苄麻黄碱或硫酸镁等，宫缩过强，必须及时给予宫缩抑制剂25%硫酸镁20mL加于5%GS20mL内缓慢静脉推注（不少于5min）4立即行引道检查，了解产程进展5可疑胎儿窘迫未破膜者给予人工破膜，观察羊水有无胎粪污染及其程度经上述综合处理，尚不能消除危险因素，短期内又无阴道分娩的可能或病情危重者，应迅速选用剖宫产术终止妊娠。缩宫素使用注意事项大剂量缩宫素用以催产可造成子宫破裂、子宫强直性收缩、胎儿窘迫及羊水栓塞等，易导致母儿预后不良。为控制产后出血，往往在产后无限制地加大缩宫素用量，这亦存在着潜在的危险。因大剂量缩宫素40—50IU（80～100mIU/min）用于产后出血可发生加压作用，使冠状血管及其平滑肌收缩。因此，建议在控制产后出血时，缩宫素最大用量不超过40U,如产后出血仍不能控制时，应改用前列腺素1mg行子宫肌壁注射（如：卡孕栓或安列克），效果良好，或用其他止血方法。如单纯加大缩宫素用量，只能增加其不良反应并不能增加子宫收缩的效果。警惕过敏反应，即使是常用量，甚至于小剂量缩宫素也可能发生过敏反应。当出现血压下降、全身水肿、荨麻疹的过敏反应时给予对症处理