咳嗽的诊断和治疗

咳嗽的诊断和治疗概况咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：95%普通内科：50%唯一的症状或伴随症状呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10％－38％美国估计每年有2千4百万人次就诊咳嗽：临床上常见的问题•病因多样性（复杂的神经通路）•症状的非特异性•常规的临床检查：通常无法明确病因•需要更多的重视：病因诊断和针对性治疗咳嗽对病人的影响•烦扰的症状•就医的常见原因•影响工作（开会等）、学习和日常生活•可导致严重的并发症咳嗽对病人的影响98%57%45%45%43%45%42%55%39%不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁患者常常因为咳嗽的并发症而就医！严重咳嗽的并发症•尿失禁•大便失禁•呕吐•头晕/晕厥•咽喉声带损伤•肋骨骨折咳嗽的危害心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症300mmHg以上的胸内压高达280m/s或500里/小时（85％声速）的气流速率收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）能量可达1-25焦耳剧烈咳嗽咳嗽的解剖学基础咳嗽感受器传入神经咳嗽中枢传出神经？咳嗽反射咳嗽中枢（延髓）受体声门、横膈及其他呼吸肌①各类刺激④咳嗽清除？刺激气道受体延髓孤束核咳嗽中枢疑核喉声带肌支气管平滑肌喉上N迷走N呼吸肌膈肌咳嗽后疑核咳嗽反射的解剖机制传入舌咽N迷走N三叉N传入迷走N传出传出传出膈N传出传出传出传出传出咳嗽反射的解剖学基础咳嗽感受器喉部和气管支气管,横膈，胸膜,食管快适应感受器,无髓鞘C纤维“咳嗽中枢”传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓咳嗽效应器呼气肌,横膈,喉,支气管平滑肌传入冲动同侧交感神经舌神经喉神经,膈神经支气管粘膜下腺体传出冲动膈&脊髓神经喉返神经迷走神经至支气管树咳嗽的分类按性质分类：干咳湿咳按时间分类：急性＜3周亚急性3-8周慢性≥8周急性咳嗽的原因普通感冒---最常见急性气管-支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘亚急性咳嗽的原因感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)细菌性鼻窦炎哮喘慢性咳嗽的原因慢性咳嗽原因较多通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的原因咳嗽变异性哮喘（CVA）鼻后滴流综合征（PNDs）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）其他：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽（AC）、药物（如ACEI等）所致咳嗽。病史与辅助检查1.询问病史和体格检查。注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值：痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。病史与辅助检查2.相关辅助检查:(1)诱导痰检查。(2)影像学检查：X线胸片；胸部CT检查；高分辨率CT。(3)肺功能检查。(4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变如支气管肺癌、异物、内膜结核等。(5)食管24hpH值监测:是目前诊断GERC最为有效的方法。(6)咳嗽敏感性检查。(7)其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病；变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。急性咳嗽的诊断与治疗病因：普通感冒为主诊断：(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流)伴或不伴发热；(2)流泪；(3)咽喉部有刺激感或不适；(4)胸部体格检查正常。治疗：对症治疗—减充血剂；退热药；抗过敏药；止咳药（中成药）。慢性咳嗽的诊断与治疗嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchitis）定义临床表现诊断治疗定义1989年Gibson首先提出，约占慢性咳嗽的10~22%。以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎临床表现慢性刺激性咳嗽一般为干咳、偶有少许痰多数病人为唯一症状部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，可作为诱发因素无喘息和呼吸困难；无气道高反应证据诊断慢性咳嗽X线胸片正常肺通气功能正常PEF日间变异率正常气道反应性正常诱导痰嗜酸性粒细胞3%排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病口服或吸入糖皮质激素治疗有效诱导痰方法1958年Bickman首创，肺Ca和TB的诊断1992年Pin等用于气道炎症检查：细胞学分类，细胞因子及炎性介质的检测超声吸入高渗盐水法1、梯度法：3-4-5%，5-7-9%2、单一法：4%，4.5%治疗糖皮质激素吸入250-500μg/d4w口服强的松10-20mg/d3-7d咳嗽变异型哮喘（CVA）定义临床表现诊断治疗定义一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一临床表现，无明显喘息、气促等症状，但有气道高反应性（指气管和支气管对各种物理、化学、药物、变应原和运动等刺激因素而引起的过强反应的现象。）。临床表现刺激性干咳夜间咳嗽感冒、冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽季节性常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎诊断标准慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者；支气管激发试验阳性；如支气管激发试验阴性，支气管舒张试验阳性或PEF（最大呼气流量）日间变异率20%；支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽。BHR假阴性的判别重新检测PEF变异率支气管舒张试验结合病史支气管舒张药物试验治疗治疗β2受体激动剂（吸入或口服）；吸入糖皮质激素；联合治疗；治疗时间为6-8周或以上。鼻后滴漏综合症postnasaldripsyndrom,PNDs（鼻炎/鼻窦炎）定义临床表现诊断治疗定义由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管导致咳嗽为主要表现的综合征。PNDs咳嗽的机制PNDs迷走神经反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴无分泌物后滴气道粘膜损伤气道炎症分泌物咳嗽？？50%临床表现咳嗽、咳痰；咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适；可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等；讲话引发咳嗽；通常发病前有上呼吸道感染病史。诊断病因诊断标准病因季节性变应性鼻炎常年性变应性鼻炎常年性非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎感染后鼻炎过敏性真菌性鼻炎普通感冒副鼻窦炎诊断标准发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史；检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；鼻窦平片或CT示鼻窦粘膜增厚6mm或窦腔模糊不清或有液平；针对性治疗咳嗽缓解。鼻后滴漏现象喉咽部后壁呈鹅软石样观PNDs概念的变迁50%患者无鼻后滴流感70%患者无鹅卵石样外观与慢性咽炎交叉诊断标准较复杂PNDs鼻炎/鼻窦炎PNDs概念的变迁美国胸科医师协会(ACCP)最近颁布了新的咳嗽指南，建议采用上气道咳嗽综合征这个新的术语来替代鼻后滴流综合征。与上气道相关的咳嗽是否与鼻后滴流、直接刺激或上气道炎症等机制相关还不十分清楚。上气道咳嗽综合征是一种综合征,而不是某一种特定疾病,对其诊断应根据症状、体征、影像学检查和对治疗的反应来确定。上气道咳嗽综合征的经验性治疗首选第一代抗组胺药或减充血剂（盐酸伪麻黄碱）。治疗第一代抗组胺剂+减充血剂非鼻窦炎性鼻后滴漏咳嗽治疗中较为有效的方案对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴漏综合症具有良好治疗的效果鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴漏综合症治疗有效改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常不超过3周，抗生素+鼻吸入糖皮质激素+减充血剂慢性鼻窦炎抗生素3W抗组胺剂+减充血剂3W鼻用减充血剂1W鼻吸入糖皮质激素3M负压引流、穿刺引流、手术治疗胃食管反流性咳嗽定义临床表现诊断标准治疗定义胃酸和其它胃内容物反流进入食管导致机体出现症状或并发症。如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽。临床表现典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷、干咳或少量白粘痰咳嗽也可以是其唯一的临床表现咳嗽大多发生在日间和直立位而很少有夜间症状胃食道反流性咳嗽GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物咳嗽？？神经性炎症24h食管pH值监测诊断GERC最敏感、最特异的方法敏感性89%，特异性100%Irwins,AmRevRespirDis1990同步记录胃酸反流与咳嗽事件，能够明确反流与咳嗽的关系食管pH值监测的问题依从性检查费用较高不能诊断非酸性反流其它检查非酸性反流的监测：胆汁反流的监测腔内阻抗的测定食道钡餐检：GERC60%阴性诊断食道解剖学异常的疾病，如食管裂孔疝和食管狭窄食管pH值监测阴性患者胃镜检查：GERC75%阴性不能确定反流与咳嗽的关系其它检查反流与咳嗽症状相关概率检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获得返流与咳嗽症状的相关概率（symptomassociationprobability，SAP），明确反流时相、次数与咳嗽的关系。诊断标准慢性咳嗽，白天为主24小时食管PH监测DEMEESTER积分≥12.70反流与咳嗽症状相关概率SAP≥75%排除CVA、EB、鼻炎/鼻窦炎等疾病抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失治疗生活方式调整：减肥、高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头制酸药H2拮抗剂质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拦唑促胃动力药少数内科治疗失败（3M↑）的患者，考虑抗反流手术血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）所致的咳嗽定义临床表现诊断治疗定义咳嗽是降血压药物ACEI常见的副反应，其实际发生率约在10%-30%临床表现多数患者首次服药后数小时出现咳嗽症状诊断停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊治疗ACEI所致咳嗽的基本治疗就是停用药物通常停药4周后咳嗽减轻或消失心理性咳嗽定义临床表现诊断治疗定义是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽。小儿心理性咳嗽相对常见临床表现日间咳嗽，夜间无咳嗽伴有犬吠或雁鸣诊断系排他性诊断（无诊断试验）治疗暗示疗法短期应用止咳药物心理咨询或精神干预感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽(postinfectiouscough)。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续3~8周,甚至更长时间。X线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H1受体拮抗剂及中枢性镇咳药等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,如10~20mg泼尼松(或等量其他激素)3~7d。慢性咳嗽的其他病因支气管扩张症支气管内膜结核肺间质病心源性咳嗽……重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查慢性咳嗽病因诊断程序总结急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性支气管炎，以对症治疗为主。慢性咳嗽的病因较为复杂，但以嗜酸细胞性支气管炎、鼻后滴漏综合症（鼻炎/鼻窦炎）、咳嗽变异型哮喘