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消防安全重点单位年度自我评估表单位名称:___________________(印章）评估日期：_______________评估说明1.本表由单位消防安全管理人每年元月份组织本单位相关人员，本着客观，公正，负责的原则，对本单位上一年度的消防安全状况进行如实详细评估，并填写此表。2.本表应采用钢笔或碳素笔填写，一式两份，评估结果由单位消防安全责任人签字并加盖单位公章后，一份交公安机关消防机构备案核查，一份单位留存，保存期限不低于五年。3.本评估方法采用百分制，分为良好、一般、不合格三个等级。80-100分为良好，60-80分为一般，60分以下为不合格。4.本评估内容设九条严重缺陷（评估内容前注★号项，不设分值），本单位存在一条及以上严重缺陷隐患时，评估成绩为评估总分乘以0.6的n次方，n为严重缺陷隐患条数，并且直接判定结果为不合格。5.表格中的“口”，表示可供选择，在选中内容前的“口”内画√，“是”该项得分，“否”该项不得分。评估应对所有内容全面评估，若本单位不涉及评估表的某项评估内容，可按照良好分值统计。单位基本情况名称地址消防安全责任人消防安全管理人专（兼）职消防员联系电话单位建筑名称结构类型层数建筑高度建筑面积使用性质地上地下消防设施情况易燃易爆物品情况评估人员签名栏姓名岗位职务姓名岗位职务分值评分标准得分消防安全管理（70分）组织机构（7分）1是否确定消防安全管理人□是□否未确定管理人员则履职情况不得分1履职情况□良好□一般1是否确定消防专兼职管理人员□是□否1履职情况□良好□一般1.5是否组建志愿消防队□是□否0.5人员密集场所是否确定承担灭火和组织疏散任务的人员□是□否1是否明确消防重点部位岗位消防安全责任人□是□否存在问题合计得分管理制度（7分）4消防安全制度是否健全1.消防安全教育、培训制度；□2.防火巡查、检查制度；□3.安全疏散设施管理制度；□4.消防（控制室）值班制度；□5.消防设施、器材维护管理制度；□6.火灾隐患整改制度；□7.用火、用电安全管理制度；□8.易燃易爆危险物品和场所防火防爆制度；□9.专职和义务消防队的组织管理制度；□10.灭火和应急疏散预案演练制度；□11.燃气和电气设备的检查和管理制度（包括防雷、防静电）；□12.消防安全工作考评和奖惩制度□共十二项制度缺一项扣0.5分，扣完为止。是在“□”打√；否在“□”打×2是否落实逐级消防安全责任制□是□否1是否制定消防安全重点部位操作规程或制定消防重点岗位安全责任□是□否存在问题合计得分检查巡查检查防火检查（14分）3单位是否每月进行一次全面防火检查□是□否少一次扣0.5分5检查内容、部位是否全面1.火灾隐患的整改情况以及防范措施的落实情况□2.安全疏散通道、疏散指示标志、应急照明和安全出口情况□3.消防车通道、消防水源情况□4.灭火器材配备及有效情况□5.用火、用电有无违章情况□6.重点工种人员以及其他员工消防知识的掌握情况□7.消防安全重点部位的管理情况□8.易燃易爆危险品和场所防火防爆措施的落实情况少一项扣0.5分，扣完为止。是在“□”打√；否在“□”打×。巡查（20分）以及其他重要物质的防火安全情况□9.消防（控制室）值班情况和设施运行、记录情况□10.防火巡查情况；消防安全标志的设置情况和完好、有效情况□62检查是否填写记录□是□否2责任人是否签名□是□否1管理人是否签名□是□否1被检查部门负责人是否签名□是□否防火巡查（6分）2是否每日防火巡查□是□否多于20日未巡查不得分，多于10日未巡查得1分3巡查内容、部位是否全面1.用火、用电有无违章情况；□2.安全出口、疏散通道是否通畅，安全疏散指示标志、应急照明是否完好；□3.消防设施、器材和消防安全标志是否在位、完整□；4.常闭式防火门是否处于关闭状态，防火卷帘下是否堆放物品影响使用；□5.消防安全重点部位的人员在岗情况；□少一项扣0.5分，扣完为止。是在“□”打√；否在“□”打×管理人是否在巡查记录上签名□是□否存在问题合计得分隐患整改（15分）5检查、巡查发现的隐患问题是否立即督促整改□是□否目前，存在检查、巡查发现但未整改完毕的隐患：有一条扣一分，扣完为止。52不能立即改正的是否报告单位消防安全管理人□是□否2是否制定整改措施、计划、时限□是□否1是否采取防范措施、确保整改期间的消防安全□是□否5是否上年度存在公安消防机构责令改正后，同一违法行为反复出现的问题：有一条扣2分消防管理（6分）1消防档案是否详实□是□否1是否及时完善□是□否3电气线路、燃气线路是否定期维护保养、检测，目前使用状况如何。良好□一般□故障□良好3分，一般1分，故障0分★人员密集场所是否存在违反消防安全规定使用、储存易燃、易爆危险品□是□否1同一建筑物由两个以上单位管理或者使用的，是否明确各方的消防安全责任□是□否★单位上年度内是否发生一次较大以上或两次以上一般火灾事故。两次一般□是□否较大以上□是□否存在问题合计得分消防培训（15分）2消防安全责任人是否经过专门消防安全培训□是□否1管理人是否经过专门消防安全培训□是□否1专兼职消防管理人员是否经过专门消防安全培训□是□否3消防控制室值班操作人员是否持证上岗（不低于6个）□是□否每少一个扣0.5分1是否按照灭火应急疏散预案至少每半年进行一次演练□是□否1是否对新员工进行岗位培训□是□否1对在岗职工年内开展了不少于1次的消防安全培训□是□否5单位员工“四个能力”掌握情况良□、一般□、差□良好5分，一般3分，差不得分存在问题合计得分建筑防火（15分）★建筑物未经消防验收或经验收不合格，经消防备案抽查不合格投入使用，公众聚集场所未进行消防开业前检查或检查不合格投入使用□是□否具体情况4单位是否存在未经消防设计审核或审核不合格擅自施工。未经消防备案施工或使用等□是□否具体情况★建筑外墙保温材料使用易燃材料，或不符合《建筑设计防火规范》使用可燃材料□是□否具体情况★疏散通道、安全出口数量不足或严重堵塞□是□否具体情况2消防车通道是否畅通□是□否2防火间距是否占用□是□否2防火烟分区是否改变□是□否具体情况★生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所是否与居住场所设置在同一建筑物内□是□否具体情况3生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一建筑物内的，是否符合消防技术标准□是□否具体情况★公众聚集场所违反消防技术标准，采用易燃、可燃材料装修，可能导致重大人员伤亡□是□否具体情况2人员密集场所外墙门窗上是否设置影响逃生和灭火救援的障碍物□是□否具体情况合计得分消防设施（15分）★是否存在未按规定设置自动消防设施□是□否具体情况★建筑消防设施是否严重损坏，不再具备防灭火功能□是□否具体情况4自动消防设施是否经有资质的单位进行维保□是□否维保单位名称3是否对消防设施年内至少进行了一次全面检测□是□否检测时间检测结果3自动消防设施是否完好有效。□是□否存在故障为：1消火栓是否完整好用□是□否1灭火器材配置是否合理，压力是否充足□是□否1应急照明及疏散指示标志配置是否合理并保持完好有效□是□否1消防设施器材是否设置规范、醒目的标识并用文字、图例标明操作使用方法□是□否1重点部位、重要场所、疏散通道、安全出口是否设置“提示”、“禁止”类消防标识□是□否具体情况合计得分评估结果消防安全管理建筑防火消防设施合计有无严重缺陷（）项评估结果有×0.6n无×100%整改措施我单位消防安全自我评估内容客观、公正，我单位将本着“安全自查、隐患自除、责任自负”的原则，认真整改落实，确保消防安全。消防安全责任人（签名）：日期：