真菌性角膜溃疡

真菌性角膜炎临床指南概论真菌性角膜炎是严重的致盲性眼病好发于以农业经济为主的发展中国家是我国感染性角膜病首位致病原因（占34.8%～61.9%）提高对真菌性角膜炎的临床诊治水平对防盲治盲意义重大内容纲要致病菌种危险因素发病机制临床病理学特点临床表现临床诊断临床治疗致病菌种发达国家及气候较寒冷地区：白念珠菌（31.6%～48.4%）发展中国家及气候温暖或炎热地区：镰刀菌（16%～62%）和曲霉菌（12%～47%）为主我国：镰刀菌（16％～73.3％）和曲霉菌（12％～47％）为主我国主要致病菌种茄病镰刀菌（29.0%）镰刀菌属（73.3％）串珠镰刀菌（19.5%）尖孢镰刀菌（19.0%）曲霉菌属（12％）黄曲霉菌（6.9%）烟曲霉菌（3.0%）链格孢酶属（3.2%）白念珠菌（2.0%）LixinXie,WenxianZhong,WeiyunShi,etal.SpectrumofFungalKeratitisinNorthChina[J].Ophthalmology,2006,113:1943–1948.危险因素植物性眼外伤史（我国--59.8%）戴角膜接触镜和既往眼部手术史机体免疫功能失调，如全身长期应用免疫抑制剂慢性眼表疾病及长期局部使用糖皮质激素或抗生素病史发病机制真菌毒力因素：包括黏附力、侵袭力、形态改变、毒素和水解酶等宿主防御因素：非特异性防御功能：包括屏障因素、体液因素和细胞因素特异性防御功能：包括体液免疫和细胞免疫临床病理学特点一般病理改变角膜组织为广泛化脓性炎症，大量中性粒细胞浸润，炎症明显处，角膜基质纤维轻者肿胀，排列紊乱，重者基质细胞崩解，失去组织结构，呈凝固性坏死样改变。病灶周围见分离的小脓肿形成。病程长的慢性基质炎可见多核的细胞环绕真菌形成肉芽肿样改变真菌在角膜内的生长方式平行生长：大部分菌丝生长方向与角膜基质板层纤维间的角度小于45º——茄病镰刀菌和黄绿青霉菌垂直生长：大部分菌丝与板层纤维间夹角大于45º——烟曲霉菌和白色念珠菌临床表现菌丝苔被伪足卫星灶临床表现免疫环内皮斑前房积脓临床诊断一、典型病史角膜是否有植物性、泥土等外伤史，眼部及全身长期应用糖皮质激素及广谱抗生素史二、典型眼部查体体征三、实验室检查角膜刮片、涂片检查video[A]真菌培养鉴定[C]组织病理学检查[B]共焦显微镜检查[C][A]基层医院必须掌握[B]县、市级以上医院必须掌握[C]省级以上医院必须掌握烟曲霉菌茄病镰刀菌400×茄病镰刀菌烟曲霉菌400×茄病镰刀菌400×临床治疗多烯类大多烯类：两性霉素B小多烯类：那他霉素唑类三唑类：氟康唑、伊曲康唑咪唑类：咪康唑、酮康唑嘧啶类5-氟胞嘧啶一、药物治疗——常用药物药物治疗方案点眼：5%那他霉素或0.25%两性霉素B(1小时1次）+0.5%氟康唑（1/2～1小时1次）口服：伊曲康唑（0.2每日1次不超过3周）结膜下：0.2%氟康唑注射液静脉：0.2%氟康唑注射液（首次每日剂量0.4，后每日0.2）*结膜下和静脉用药在严重真菌性角膜炎或点眼无效时加用二、手术治疗——角膜溃疡清创术[A]适应证：溃疡位于偏中心位置，不遮盖或仅遮盖少许瞳孔，基质浸润较浅，药物治疗效果较好手术技巧：①术中以一次性板层刀彻底剥除病灶（包括边缘的伪足），保持其下基质基本透明、无明显浸润②以角巩膜剪修平病灶边缘以利于上皮修复围手术期处理：手术前后抗真菌药物治疗（角膜板层切除术）Pre-op.1dayPre-op.1week手术治疗——板层角膜移植术[B]适应证药物治疗一周以上无效的中浅层溃疡对药物治疗有效，病灶位于角膜基质的中浅层，视力严重下降至0.1以下者，尤其适宜于溃疡直径较大或偏中心的中浅层角膜溃疡手术治疗——板层角膜移植术手术技巧video术前应在裂隙灯下仔细观察溃疡的深度，确定切除的病变深度环钻的直径应在溃疡外水肿区1～2mm剖切后用1：1000的氟康唑反复冲洗，然后观察植床透明度，从植床透明度决定是否再次剖切每次剖切时植床一定要干燥，以避免植床反光，必要时可多次剖切植片直径一般应大于植床0.25-0.5mm，10-0尼龙线间断缝合。结膜下注射氟康唑1mg/0.5ml。手术治疗——板层角膜移植术围手术期处理术前后抗真菌药物治疗同前术后2-3周无复发则可加用局部糖皮质激素并逐渐停用局部抗真菌药物术后静滴抗生素应用预防量3天术后每周随诊，一月后改为每月复诊1次，复诊时注意记录视力、眼压、植片透明性、层间愈合情况等6月后可根据角膜曲率及验光结果选择性拆线以调整散光Pre-op.Pre-op.15days1month手术治疗——穿透性角膜移植术[B]适应症局部和全身联合应用抗真菌药物治疗3～5天无明显疗效或前房积脓不断增加者，或溃疡面有扩大趋势者角膜溃疡到达后弹力层或穿孔者手术治疗——穿透性角膜移植术手术技巧video环钻直径应大于角膜溃疡面0.5mm术中应用0.02%氟康唑溶液细心地冲洗房角处的积脓，对虹膜面或晶状体表面的纤维渗出膜应清除冲洗干净，虹膜表面可注入透明质酸钠止血采用10-0尼龙线间断缝合12～16针，术毕前房注入BSS呈水密状态结膜下注射氟康唑1mg/0.5ml手术治疗——穿透性角膜移植术围手术期处理术前后抗真菌药物治疗同前术后2-3周无复发则可加用全身及局部糖皮质激素并逐渐停用局部抗真菌药物术后静滴抗生素应用预防量3天如前房积脓多，虹膜反应大者，可用阿托品眼膏散瞳术后复诊同LKPPre-op.Pre-op.1year6months