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头部控制训练1.头部控制的发育与条件脊柱的对称性伸展；体轴回旋；上肢的支撑与保护性伸展；仰卧、俯卧与坐位的平衡反应；从仰卧位到坐位到四爬位的变换；髋关节900屈曲；拥抱反射消失。2.头部控制训练目的为促进翻身运动完成与躯干控制良好打基础。3.头部控制训练的意义抬头与头控制能力是小儿运动发育的基础，小儿在做各种姿势运动时，都是头部直立为先行的，不能控制头部的脑性瘫痪患儿难以完成其他大动作。4.头部控制训练方法（1）抑制头背屈曲：抱球姿势模式，正确的抱位姿势。（2）促进脊柱伸展：全身模式，上肢外展外旋上举模式。3.促进头部回旋：（4）促进肘支撑，促进抬头：Bobath球训练方法；三角垫训练撑手法。（5）促进头部活动及抵抗重力立直——治疗师将患儿仰卧位拉起到坐位时，握住患儿的双上肢，强化头部的前方屈曲，使手接近面部，上肢呈屈曲内收，促通头的矫正反应，促通头的矫正反应；抗重力头立直模式（仰卧位拉起）。（6）球上俯卧位抬头翻身训练1.翻身的发育与条件躯干直立发射出现；紧张性颈反射（TNR），紧张性迷路反射（TLR）等原始反射等原始反射消失；膝关节屈曲；躯干回旋运动；肘关节、膝关节的支撑。2）患儿取仰卧位，训练者用双手分别握住患儿两臂上举过头，将两臂左右交叉，从而带动患儿身体向两侧转身，主要通过体轴回旋模式来完成。3）患儿取仰卧位，治疗师握其两脚踝部，向左翻时右腿屈向左侧扭动，并同时逗引其头部向左侧旋转，这样身体的重心就随着头、腿的带动翻身过来，可以很好地训练肢体的重心转移，上下肢得以协调。爬行训练四点支撑位及四爬移动能力发育的必需条件四爬训练坐位训练坐位的发育与条件侧坐位姿势的操作手法立位训练治疗师伸腿坐于床上，患儿两足叉开骑跨于治疗师腿上。治疗师通过自己下肢的抬起与放下来改变患儿支持的部位与程度。如果患儿站立不稳欲坐下时，可适当地控制髋、膝关节的屈曲程度；当难以维持立位姿势时，可用下肢将患儿抬起并维持其立位的稳定。同时这种站立姿势也可以抑制髋关内收。立位训练儿童康复病例举例某，男，3岁4个月，因“不能独站”来院就诊。患儿系第一胎第一产，母孕期间无感染及其他疾病史，孕32周生产，产钳分娩，出生体重2580g，产后窒息约2分钟，生后无黄疸及抽风史。运动发育落后，翻身10个月，坐13个月，爬15个月，在1岁7个月是曾在当地被诊断为脑瘫，未经治疗，现3岁4个月，仍然不会站立及行走而来我院门诊以“脑性瘫痪”收入院治疗。痉挛型双瘫病例1.入院诊断脑性瘫痪，痉挛型双瘫2.康复评定（1）精神发育评定：精神状态良好，智力正常，无异常行为表现。（2）肌力评定：双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，腰腹肌肌力3级。（3）肌张力评定：全身张力增高以以双下肢为主，双上肢各屈肌肌群肌张力轻度增高，双大腿内收肌群、腘绳肌及小腿三头肌肌张力明显增高。（4）关节活动度评定：下肢各大关节活动范围变小，股角700，足背屈角双侧-100，腘窝角双侧均700。（5）反射发育评定：原始反射（-），卧位、坐位立直反射（+），坐位平衡反应（+），立位立直反射及平衡反应（-）。双侧膝腱反射亢进、跟腱反射亢进。（6）姿势与运动发育评定：①仰卧位姿势对称，可两侧翻身，呈圆滚样，但较灵活；俯卧位可四爬，骨盆分离动作差，呈兔跳样四爬；②坐位弓背坐，骨盆后倾，坐位支持点在骶髂关节；③扶站立位髋关节屈曲、尖足、下肢内收内旋、膝关节伸展不充分，双足外翻，稳定性差，不能独站及行走；④手指抓握、抓握动作不灵活，手眼协调性差。（7）其他方面的评定：1）言语发育评定：能说2个字的词，说话吐字不清，发音不准。2）辅助检查：脑电图未见异常；头部CT检查双侧侧脑室轻度扩大，其余未见异常。3.评定结果（1）综合结果：智力及精神发育良好：运动发育落后；肌张力增高；姿势运动模式异常；反射异常；精神运动发育落后；语言发育落后。（2）诊断依据：存在脑瘫的高危因素；运动发育落后；肌张力增高；姿势运动模式异常；反射异常；精细运动发育落后；语言发育落后。（3）主要问题：①伸肌张力增高，髋关节屈曲、内收、内旋、尖足、剪刀步态；②躯干回旋运动障碍；③骨盆与髋关节的分离运动差；④腰腹部肌肉及下肢肌肉力量弱。4.康复治疗目标（1）近期目标：实现独站及扶走；可将小物品放入瓶中，能搭2~3层积木；能够说出3个字组合起来的词。（2）远期目标：①独走；②实现生活自理，满足上学及工作需求；③可以进行一般交流。5.康复治疗（1）疗程：第一阶段疗程为2个月（2）康复治疗原则：①按照儿童运动发育顺序和规律促通运动功能发育；②抑制异常运动模式，诱发和强化所希望的固定运动模式和协调运动；③使患儿获得保持正常姿势运动的能力；④促通与建立支持性与躯干的回旋运动；⑤康复训练前对肌张力的缓解；⑥促通精细运动；⑦促通和改善语言功能；⑧综合康复治疗。（3）康复治疗措施：物理治疗采用神经发育学疗法，配合水疗，每日各1次；作业治疗，每日1次；言语治疗，每日1次；按摩推拿治疗，每日1次；感觉统合训练，每日1次；配备踝足矫形鞋；参与寓教于乐及玩具图书室活动，每日1次。6.治疗方法（6）患儿仰卧位，双膝关节屈曲，治疗师跪坐于患其足处，双手固定患儿的双足，令患儿反复向上抬高臀部，并维持约6~10秒后，在慢慢放下（图3-104）。如果患儿完成此动作的水平有所提高或很容易，可增加难度，让患儿一侧下肢屈曲，另一侧下肢伸展，然后再抬高臀部。可以增加屈曲侧下肢的肌力及腰腹肌力量，同时为立位作准备。操作中一定要注意保持足的踝关节背屈位，抑制尖足（图3-109）。7.康复治疗结果经过2个月的综合康复治疗，患儿精神状态良好，有不配合治疗到积极配合。（1）抗重力伸展明显改善，肌张力降低，关节活动度增加，配备踝足矫形鞋能独站及辅助步行，但立位平衡未建立。（2）手眼协调、手指抓握、双手配合等精细运动功能明显改善。运动发育龄已达13个月左右。（3）语言发育较快，发育较前清楚，能说三个字的词，除模仿语言外有主动语言，理解能力增加，能辨别颜色。喜欢与其他小朋友玩耍。（4）患儿出院。8.患儿的转归出院后按照出院时康复评定所制订的方案，进行家庭疗育及社区康复，3个月为一疗程，门诊复查。袁××，女，6个月，因发现运动发育落后4个月，于2001年11月入院，诊断为脑性瘫痪；脑发育不良。患儿系G1P1，足月因羊水Ⅲ0混浊，脐带绕颈剖腹产出生，出生体重2500克，出生后3天发现有吸入性肺炎，当时查头颅CT显示：缺氧缺血性脑病。出生后3个多月会竖头，至入院时仍不会翻身，可双手前撑而坐，不能独坐，双手握拳，拇指内收，很少主动取物，双上肢常向后伸，叫名字反应差，头较少向声援移动，头颅CT显示：“脑皮质发育欠佳，外侧裂增宽”，听力诱发电位示右侧听力轻度异常。入院后给予体疗、按摩、水疗等综合康复治疗。确定近期康复目标:抑制异常姿势，如双手常握拳，拇指内收，双上肢常向后伸，两下肢硬直；促翻身及独坐完成，具体方案如下：1.双手支撑，可使患儿肘关节、腕关节、手指充分伸展，训练患儿双上肢负重及肩胛带的稳定性。2.上肢外展上举模式以抑制上肢异常模式。3.手、口、足、眼协调训练。4.体轴回旋模式：从俯卧位到仰卧位，从仰卧位到俯卧位到侧坐位，坐位躯干左右旋转，Bobath球坐位、俯卧、体轴回旋训练。5.仰卧位拉起训练。6.诱导翻身训练。何××，男，5个月，因“运动发育落后3个月”于2001年6月以“小儿脑性瘫痪（早期），小儿神经发育迟滞Ⅰ0、交通性脑积水”收住入院。患儿系G2P2，孕35周行剖腹产出生，出生体重2450克。出生后运动发育落后于正常同龄儿，入院时患儿竖头不稳，不能左右回旋视物，俯卧位只可抬头数秒，可完成肘支撑，不能翻身，紧张时双上肢呈内旋、后伸姿势，双手握拳。辅助检查：头颅CT显示交通性脑积水。主要问题：异常姿势明显，头立直反射未完成，体轴回旋能力差，双上肢的支撑与保护性伸展反射及俯卧位与坐位的平衡反应均未出现。近期目标：抑制异常运动姿势，提高头控制能力。治疗方案：1.双上肢外展外旋上举模式：以抑制双上肢内旋、后伸模式。2.体轴回旋模式：坐位被动回旋，仰卧体轴回旋。3.促进轴支撑，促进抬头：Bobath球上仰卧位、俯卧位抬头。4.平衡板上促通平衡反应。5.吊床训练。每日训练时间为1小时。孙××，男，1岁，因“发现运动、智力发育落后10个月”，诊断为“小儿脑瘫（肌张力低下型），小儿精神发育迟滞Ⅱ0，脑发育不良，高度远视，听体力障碍，先天性白内障切除除后”，于2004年6月入院。患儿系G1P1，足月剖宫出生，出生体重3500克，否认出生后由窒息吸氧史，出生后第8天时出现皮肤黄染，给予退黄治疗约1周黄染消退，无抽搐史，75天时即行“先天性白内障切除”并佩戴眼镜（1900度）。入院时患儿竖头，会翻身，能独坐，但后方坐位平衡能力差，不能四爬，不能独站，四肢肌张力低，双下肢力量弱。双手能主动伸手取物，不能捏取细小的物体。反应迟钝，不能辨认生人和熟人，不能理解简单的指令性语言，无意识的发音少，双眼追视物体欠灵活，双耳对声音刺激迟钝。近期康复目标：促通四点跪位建立，四爬完成。治疗方案：1.坐位体轴回旋，侧坐位到四点跪位再到侧坐位转换。2.腹爬训练。3.手支撑，四点跪位、三点支撑的训练。4.双膝立位训练。徐××，男，9个月，因发现其运动发育落后6个月，诊断为：“小儿脑瘫，脑发育不良”，于2001年5月收入院。患儿系G2P2，孕36周早产，剖宫产出生，出生体重2700克，出生后因“吸入性肺炎，新生儿缺氧缺血性脑病、呼吸衰竭、肺出血”住院治疗，其间予上呼吸机等抢救治疗。运动发育落后，6个月大时才会竖头，只能从俯卧位翻身至仰卧位，9个月入院时翻身仍不灵活，不会坐、爬，左侧肢体肌张力增高，扶站时左侧有尖足。头颅CT示：双额、顶、颞叶发育不良，侧脑室及纵裂增宽。近期康复目标：促坐位完成，翻身完善。治疗方案：1.仰卧位的屈髋训练。2.体轴回旋，仰卧位到俯卧位到横坐位转换，坐位左右旋转。3.促通上肢和手的侧、后方保护性伸展反应。4.侧卧位单手支撑，左侧为重点。5.坐滚桶训练。6.Bobath球上俯冲及坐位训练。