附录1承诺书(土地使用权人)为保证重点行业企业用地调查信息采集工作质量,保证调查获得信息的真实性、准确性,切实掌握地块土壤污染状况和环境风险,我单位(公司)郑重承诺:我单位(公司)将积极配合重点行业企业用地调查信息采集工作,为该工作提供真实有效的证件、图纸、报告、记录等相关资料,绝不弄虚作假。如有违反,愿意为因提供虚假信息资料所引发的一切后果承担全部法律责任。承诺单位(公章):法定代表人(签字):年月日承诺书(填表单位)为保证重点行业企业用地调查信息采集工作质量,保证调查获得信息的真实性、准确性,切实掌握地块土壤污染状况和环境风险,我单位(公司)郑重承诺:我单位(公司)将按要求开展重点行业企业用地调查信息采集工作,在该工作中通过收集企业或相关部门提供的信息资料、现场踏勘和人员访谈等方式获得信息并如实填报,绝不弄虚作假;对信息填报过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息,予以保密。如有违反,愿意为因信息填报过程中的弄虚作假行为和泄密行为所引发的一切后果承担全部法律责任。承诺单位(公章):法定代表人(签字)):年月日附录2在产企业地块信息调查表地块名称:填表单位:联系电话:填表人(签字)日期:年月日组内审核人(签字)日期:年月日单位审核人(签字)日期:年月日—4—表2-1在产企业地块基本情况表1.地块编码□□□□□□-□-□□-□□□□(6位行政区划代码,1位地块类型代码,2位行业大类代码,4位流水代码)2.地块名称3.单位名称4.统一社会信用代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□5.法定代表人6.单位所在地省(自治区、直辖市)地区(市、州、盟)县(区、市、旗)乡(镇)街(村)、门牌号7.企业正门地理坐标经度°ˊE纬度°ˊN8.地块占地面积(m2)9.联系方式联系人姓名电话10.行业类别*行业代码□□□□11.登记注册类型□□□12.企业规模□大型□中型□小型□微型13.成立时间*年14.最新改扩建时间年15.地块是否位于工业园区或集聚区*□是□否16.地块利用历史*起始时间结束时间土地用途行业表2-2-2填埋场污染源信息调查表(适用于生活垃圾填埋场、危废填埋场、工业固体废物填埋场等)1.填埋场类别□正规□非正规2.填埋场状态□在运行□已封场□正在封场3.填埋年限*(年)4.填埋规模*(吨/年)5.填埋区面积*(m2)6.填埋物种类*(多选)□生活垃圾或办公废物□生活垃圾焚烧炉渣□生活垃圾焚烧飞灰□生活垃圾堆肥处理产生的固态残余物□一般工业固体废物□医疗废物□医疗废物焚烧残渣(包括飞灰、底渣)□危险废物□其他()7.填埋场存在以下设施*(多选)□防渗衬层系统□渗滤液导排系统□渗滤液处理设施□雨污分流系统□地下水导排系统□地下水监测设施□填埋气体导排系统□覆盖和封场系统8.渗滤液年产生量*(吨/天)9.防渗衬层结构*□天然黏土□单层人工合成材料□双层人工合成材料□否10.填埋场及周边地下水水质监测是否曾发现重金属或有机污染物超标现象*□是□否11.填埋场周边土壤是否曾发现重金属或有机污染物超标现象□是□否□不确定12.填埋场是否有因土壤和地下水污染被举报或投诉□是□否□不确定13.序号14.特征污染物名称*123……表2-3迁移途径信息调查表一、土壤途径包气带(地下水位以上)土壤分层情况(自上而下)1.是否有杂填土等人工填土层*□是□否2.土层序号3.土层性质*1□碎石土□砂土□粉土□黏性土□不确定2□碎石土□砂土□粉土□黏性土□不确定3□碎石土□砂土□粉土□黏性土□不确定……二、地下水途径1.地下水埋深*(m)2.饱和带渗透性*□砾砂土及以上□粗砂土、中砂土及细砂土□粉砂土及以下□不确定3.地块所在区域是否属于喀斯特地貌□是□否4.年降水量*(mm)表2-4敏感受体信息调查表1.地块内职工人数*2.地块周边500m范围内人口数量*□5000□1000-5000□100-1000□1003.地块周边1km范围内存在以下敏感目标及敏感目标到最近的重点区域的距离*(可多选)□无敏感目标□幼儿园(距离(m))□学校(距离(m))□居民区(距离(m))□医院(距离(m))□集中式饮用水水源地(距离(m))□饮用水井(距离(m))□食用农产品产地(距离(m))□自然保护区(距离(m))□地表水体(距离(m))4.地块所在区域地下水用途*□饮用或生活用水□水源保护□食品加工□农业灌溉□工业用途□不开发□不确定5.地块邻近区域(100m范围内)地表水用途*(若地块周边100m范围内无地表水,则不填)□饮用或生活用水□水源保护□食品加工□农业灌溉□工业用途□不利用□不确定表2-5土壤或地下水环境监测调查表一、土壤监测数据1.土壤环境调查监测工作□未开展过□曾开展过(若选择曾开展过,则需填写以下第2-7项内容,否则不填)2.调查时间年3.是否检出污染物超标□是□否(若选择是,则需填写以下第4-6项内容,否则不填)4.序号5.超标污染物名称6.最大实测浓度(mg/kg)123……7.来源二、地下水监测数据1.地下水环境调查监测工作□未开展过□曾开展过(若选择曾开展过,则需填写以下第2-7项内容,否则不填)2.调查时间年3.是否检出污染物超标□是□否(若选择是,则需填写以下第4-6项内容,否则不填)4.序号5.超标污染物名称6.最大实测浓度(μg/L)123……7.来源