异常分娩-(3)

1妇产科学（gynecologyandobsterics)异常分娩2课时安排：4节教学课型：理论课教学目的要求：掌握:产力、产道、胎儿、胎位异常的临床表现和诊断意义熟悉：异常分娩可能发生的并发症及防治方法3教学重点与教学难点重点:子宫收缩乏力的临床特征与处理，骨产道异常的临床分类、诊断及处理原则。持续性枕横位、枕后位的诊断与处理原则难点:骨产道异常的临床分类、诊断及处理原则。持续性枕横位、枕后位的诊断与处理原则教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学手段：多媒体教学4异常分娩的概念定义异常分娩又称难产(dystocia)，因产力、产道、胎儿及精神心理因素中任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩。分类产力异常产道异常胎儿异常5第一节产力异常AbnormalUterineAction6产力异常的定义在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。第一节产力异常7产力异常的分类强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环不协调性协调性（急产）继发性原发性不协调性（高张性）协调性（低张性）子宫收缩过强子宫收缩乏力子宫收缩力异常第一节产力异常8节律性极性缩复作用对称性（一）宫缩的特点9协调性子宫收缩乏力的临床表现特点子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，尤其缩复作用差,宫缩时宫腔内压可低于15mmHg。宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，产程延长，甚至停滞。根据发生时间可分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。第一节产力异常10不协调性子宫收缩乏力的临床表现特点宫底两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩失去正常的对称性、节律性，尤其是极性，甚至宫缩强度下段强而上段弱。宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张。宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，产妇可出现持续性腹痛及静息宫内压升高。第一节产力异常11子宫收缩乏力的共性临床表现潜伏期延长潜伏期超过16小时活跃期延长活跃期超过8小时活跃期停滞活跃期宫口停止扩张达2小时以上第二产程延长初产妇第二产程超过2小时；经产妇第二产程超过1小时胎头下降延缓宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇﹤1.0厘米/小时；经产妇﹤2.0厘米/小时胎头下降停滞减速期后胎头下降停止1小时以上滞产总产程超过24小时第一节产力异常12产程延缓及停滞示意图宫颈扩张(厘米)产程时间(小时)——正常–––异常(1)潜伏期延长(2)活跃期延长(3)活跃期停滞(4)第二产程延长（1）（2）（3）（4）——正常–––异常(1)潜伏期延长(2)活跃期延长(3)活跃期停滞(4)第二产程延长第一节产力异常13子宫收缩乏力对产妇的影响产妇精神疲惫、全身乏力，重者可出现脱水及电解质紊乱胎先露部压迫产道时间过长，可出现产后排尿困难及尿潴留，甚至可导致尿瘘及粪瘘等严重分娩并发症产后出血、产褥感染病率增加第一节产力异常14子宫收缩乏力对胎儿的影响手术产率高，新生儿产伤增多胎儿窘迫甚至胎死宫内等第一节产力异常15子宫收缩乏力的病因头盆不称或胎位异常精神源性因素子宫肌源性因素：子宫畸形、子宫肌纤维过度伸展、子宫肌瘤等。内分泌失调：缩宫素、前列腺素合成及释放不足；胎儿肾上腺系统发育未熟。其他：使用镇静剂、硬膜外麻醉、产妇衰竭、过早入院待产、持续电子胎心监测、产程中限制活动、缺乏支持。第一节产力异常16子宫收缩乏力的预防产力异常常伴发产道及胎位异常，应针对病因预防。孕期准备：加强孕期保健；加强产前检查，及时发现并纠正胎位异常，及时诊断子宫及胎儿异常。第一节产力异常17子宫收缩乏力对胎儿的预防软产道的准备：首次孕期检查应常规检查软产道有无先天发育异常及后天性疾病。判定临产时应充分评估宫颈成熟状况。适时终止妊娠：胎儿及宫颈不成熟往往使引产失败，胎儿过熟、颅骨变硬，失去变形通过产道能力，均增加宫缩乏力及异常分娩的发生。第一节产力异常18Bishop宫颈成熟度评分法评分判定指标宫口开大（cm）宫颈管消退（%)（未消退为2～3cm）先露位置(坐骨棘水平=0)宫颈硬度宫口位置012301～23～4≥50～3040～5060～70≥80－3－2－1，0＋1，＋2硬中软—朝后居中朝前—满分为13分，对评分低于7分者，应先促宫颈成熟治疗第一节产力异常19协调性子宫收缩乏力的处理首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产。第一产程：预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便等。对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别，疑有潜伏期延长时，首选治疗性休息，可用哌替啶100mg或吗啡10mg肌注。加强宫缩。第一节产力异常20加强子宫收缩方法物理方法（可通过神经反射刺激催产素的释放）：对排尿困难有尿潴留者实施导尿。对宫口扩张初产妇不足3cm、经产妇不足2cm、胎膜未破、无头盆不称者用温肥皂水灌肠。活跃期胎头已衔接而产程延缓时，可行人工破膜术（artificialruptureofmembranes）药物：缩宫素(oxytocin)为主第一节产力异常21催产素Fergusonreflex神经反射通路交感神经腹下神经丛与骶2、3、4脊神经间的灰交通支为连接支配子宫的植物神经与躯体传入神经的重要通路——胎先露部扩张宫颈压迫宫旁神经丛，可通过此通路反射性引起神经垂体催产素的释放。第一节产力异常22缩宫素的使用开始剂量：5mU/ml浓度，8滴/分钟开始，15分钟内调整到有效剂量（宫缩间歇2～3分钟，持续40秒以上，宫腔压力不超过60mmHg）。增加剂量：若初始剂量未达有效宫缩，可间隔30～40分钟增加1～3mU/min（缩宫素的半衰期平均为5分钟，用药后20～40分钟达血浆稳态浓度）。使用药后的产力（即子宫收缩）在不引起子宫过强收缩及胎儿窘迫的情况下使宫颈扩张及胎先露部下降。第一节产力异常23缩宫素使用注意事项患者对缩宫素的反应与用药前子宫的收缩活性、敏感性、宫颈状态及孕周有关；使用时一定要有训练有素的专人在床旁守护，及时调节进药速度与给药浓度，密切观察产程进展及胎心变化；有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用。第一节产力异常24协调性子宫收缩乏力的处理第二产程：头盆相称出现宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩；若伴胎儿窘迫应尽早结束分娩，S≥+3者，产钳助产；否则剖宫产分娩。第三产程：胎肩娩出后可立即将缩宫素10～20u加入25%葡萄糖20ml内静脉注射，预防产后出血。第一节产力异常25不协调性子宫收缩乏力的处理重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性强镇静剂哌替啶100mg或吗啡10mg肌注，产妇充分休息后多能恢复为协调性子宫收缩；但对伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者则禁用强镇静剂，而应尽早行剖宫产。宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素第一节产力异常26协调性子宫收缩过强的临床表现特点子宫收缩具有节律性、对称性、极性，但收缩力过强。产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程﹤3小时为急产(precipitatedelivery)。若产道梗阻，可发生病理性缩复环(pathologicretractionring)或子宫破裂(ruptureofuterus)。第一节产力异常27不协调性子宫收缩过强的临床表现特点子宫痉挛性狭窄环(constrictionringofuterus)：子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄，与病理性缩复环的区别是环的位置不随宫缩而上升，不是子宫破裂的先兆；第三产程常造成胎盘嵌顿(placentalincarceration)。强直性子宫收缩(tetaniccontractionofuterus)：子宫收缩失去节律性，呈强直性、持续性，若合并产道梗阻，可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。第一节产力异常28子宫下段及生理与病理缩复环的形成子宫体子宫颈子宫峡部宫颈外口解剖学内口组织学内口子宫上段子宫下段生理缩复环病理缩复环非孕子宫足月妊娠子宫第一产程初子宫第二产程初子宫即将破裂子宫第一节产力异常29子宫下段形成与生理及病理缩复环的关系子宫由宫体和宫颈组成，临产后宫体又由能主动缩复收缩的子宫上段和被动扩张的子宫下段组成。子宫下段来源于非孕子宫的峡部，位于解剖学内口与组织学内口之间。第一节产力异常30子宫下段形成与生理及病理缩复环的关系足月妊娠时宫壁厚约1.0cm左右，临产后随着子宫上段缩复收缩，宫壁逐渐增厚，而子宫下段被动伸展变薄，在上、下段交界处则形成环形内凸隆嵴，此隆嵴即为生理缩复环(physiologicretractionring)。当产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂，在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓时，将此征象称为病理缩复环(pathologicretractionring)。第一节产力异常31子宫痉挛性狭窄环子宫下段挛缩环——嵌顿胎儿颈部及下肢阻碍产程进展挛缩环挛缩环第一节产力异常32子宫收缩过强对产妇的影响急产增加软产道裂伤(lacerationofbirthcanal)风险；宫缩过强使宫内压力增高，有发生羊水栓塞(amnionicfluidembolism)的危险；子宫痉挛性狭窄环可使产程停滞、胎盘嵌顿，增加产后出血、感染及手术产的机会。第一节产力异常33子宫收缩过强对胎儿的影响急产及强直性子宫收缩使子宫胎盘血流减少，子宫痉挛性狭窄环使产程延长，均易发生胎儿窘迫及新生儿窒息；严重者胎死宫内及死产(stillbirth)。第一节产力异常34子宫收缩过强——预防及处理应以预防为主药物治疗：宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖液20ml缓慢静注，哌替啶100mg肌注（适用于4小时内不能分娩者），在抑制宫缩的同时密切观察胎儿安危。第一节产力异常35子宫收缩过强——预防及处理分娩方式的选择：若宫缩缓解、胎心正常，可自然分娩或经阴道手术助产。若宫缩不缓解，已出现胎儿窘迫征象或已出现病理缩复环者，争取时间尽早行剖宫产。若已胎死宫内，应先缓解宫缩，随后阴道助产处理死胎，以不损害母体为原则。第一节产力异常36第二节产道异常AbnormalBirthCanal37产道异常的分类骨产道异常•骨盆平面主要径线狭窄•骨盆轴异常（如合并骨盆畸形时）•骨盆倾斜度异常等软产道异常•先天发育异常-阴道横隔、纵隔、双宫颈等•软产道瘢痕•盆腔肿瘤合并妊娠等第二节产道异常38骨盆入口及中骨盆平面主要狭窄径线骨盆入口平面及中骨盆平面狭窄：直接影响胎头衔接、下降及内旋转。骨盆入口平面前后径中骨盆平面横径（坐骨棘间径）：影响胎头经阴道分娩的主要经线。坐骨棘间径10cm坐骨棘右斜径12.75cm入口横径13cm入口前后径11cm——第二节产道异常39骨盆入口及中骨盆平面主要狭窄径线骨盆入口平面及中骨盆平面狭窄：直接影响胎头衔接、下降及内旋转。骨盆入口平面前后径中骨盆平面横径（坐骨棘间径）：影响胎头经阴道分娩的主要经线。第二节产道异常40骨盆出口平面主要狭窄环节骨盆出口平面：由尿生殖膈三角和肛门三角组成。主要狭窄环节：耻骨弓角度、坐骨结节间径及骶尾关节活动度第二节产道异常41骨盆出口平面主要狭窄环节坐骨结节间径相对固定，而出口前后径因骶尾关节有一定活动度，若坐骨结节间径相对狭窄，但与出口后矢状径之和﹥15cm，胎头仍可以利用肛门三角可后移特点，经阴道娩出。第二节产道异常42入口平面耻骨联合出口平面坐骨棘水平60°骨盆轴及骨盆倾斜度与分娩的关系骨盆倾斜度过大影响胎头下降时，通过指导产妇屈髋加腹压，减小骨盆倾斜度，同时增加胎轴压，使胎儿利用骨盆出口后三角经阴道娩出。第二节产道异常43骨盆类型分类与主要狭窄环节女型类人猿型(三个平面横径均狭窄)扁平型(入口平面前后径狭窄)男型(中骨盆与出口平面均狭窄)第二节产道异常44男女两型骨盆径线比较女型骨盆：骨盆侧壁直下、坐骨棘平伏等特点男型骨盆：盆侧壁内