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脑梗溶栓的抉择兰州市第二人民医院神经内科全球心脑血管病死亡的地理分布全球心脑血管疾病负担的地理分布脑血管病是中国第一位死亡原因可以改变的危险因素•高血压•吸烟•心脏病•高胆固醇水平•过量饮酒•肥胖•久坐的生活习惯•糖尿病•红细胞比积升高（即红细胞增多）•口服避孕药（特别是吸烟的女性）•精神紧张•吸毒和长期应用麻醉药•无症状性颈动脉狭窄无法改变的危险因素•年龄•性别•种族•有卒中和TIA病史或家族史脑梗死临床分型（OCSP分型）1、完全前循环梗死（TACI）2、部分前循环梗死（PACI）3、后循环梗死（POCI）4、腔隙性梗死（LACI）牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）中国缺血性卒中亚型CISS大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠完整改良TOAST分型：高山、王拥军2011年按照循证医学的观点Meta分析(1为中位数，小于1为有效，大于1为无效)脑血管病最有效的治疗有四项，依次为：卒中单元0．71，溶栓治疗0．88，阿司匹林0．95，抗凝治疗0．99。梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础溶栓的方法静脉内溶栓动脉内溶栓溶栓药物尿激酶UK链激酶SK重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA使用rtPA病人的特点发病不超过6小时。18年龄75岁。脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7～22分）。脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。患者或家属签署知情同意书。排除标准：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。血小板计100000/mm3，血糖2.7mmol/L（50mg）。血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg。妊娠，不合作。中国脑血管病防治指南静脉溶栓方案尿激酶：100万IU~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min。rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%静推(超过1分钟)；余60分钟静脉点监测神经功能变化和出血征象测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h生命体征q1h×12h，其后q2h×12h神经功能评分q1h×6h；其后q3h×72h；24小时后每天神经系统检查用药后卧床24小时，其后再评价维持血压低于180/100mmHg如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt—PA或UK，即刻CT检查24小时后重复CT检查原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素动脉内溶栓德国医生Zeumer等1983年首次报道动脉内直接溶栓。理论上讲绝大多数急性闭塞的脑血管应用目前血管内介入技术都可以打开，但不是所有血管开通后患者都会受益，只有部分选择的病例才可能在再通后获益，这就涉及到适应症的选择，究竟哪些患者适合行动脉内溶栓急性开通血管。选择性动脉内溶栓指征疑为大脑中动脉主干或基底动脉梗死，发病4.5小时内，适应征和禁忌征同静脉溶栓。并应监测出凝血时间、凝血酶原时间。大面积梗死者不适于溶栓治疗。存在的问题中国国家卒中注册（CNSR）研究提示：脑卒中患者21.5％于发病3小时内就诊12.6％适合溶栓治疗2.4％最终接受溶栓Stroke.2011.4.22在线版中国医学论坛报2011.8.25C版专家圆桌会C版溶栓，发病时间重要？还是影像学改变重要？或者病程超过6小时能否溶栓？尿激酶符合我国国情吗？80岁老年人能否溶栓？心源性栓塞患者能否溶栓？溶栓后症状加重能否再次溶栓？TIA或轻型或病情很快好转患者，能否溶栓？发病时间重要？还是影像学改变重要？指南:rt-PA＜4.5h,尿激酶＜6h.与影像学检查相比，发病时间更重要。理由：影像学表现和真实病理生理学变化存在一定差距对无影像学检查条件的单位，发病时间尤为重要以影像学检查指导溶栓尚处在研究阶段，目前尚未推广，如淡化时间窗，接受尚未标准化的影像学检查，会使临床实践复杂化与时间窗相比，影像学改变更重要。理由：发病时间通常来自主诉，并不十分准确影像检查灌注像、弥散像结果比较客观，比单纯时间概念好发病时间重要？还是影像学改变重要？明确发病时间和影像学检查相辅相成影像学技术对缺血敏感程度存在差异，弥散加权成像（DWI）较敏感，灌注加权成像（PWI）更敏感，如DWI阳性而T1T2像阴性，可认为是较早期病变。发病时间＞6小时，不建议静脉溶栓。前循环病变动脉溶栓控制在6小时内，后循环病变动脉溶栓不超过24小时。发病时间重要？还是影像学改变重要？占新发缺血性卒中的1/4觉醒型卒中，不能溶栓吗？觉醒型卒中（wake-upstrokes）指患者在睡觉时无新发卒中症状，但在觉醒后患者本人或目击者发现其出现卒中症状。觉醒型卒中是一种较为普遍的临床现象，约占所有新发缺血性卒中的25%，但不同国家和地区所报告的发生情况差异较大。发病时间重要？还是影像学改变重要？美国调查资料显示，休斯顿、加利福尼亚和波士顿觉醒型卒中发生率分别为6.4%、8%和27%。加拿大卒中网络登记数据库资料显示，在2585例急性缺血性卒中患者中，觉醒型卒中占349例（13.5%）。由瑞士洛桑报告的觉醒型卒中发生率最高。洛桑卒中登记（ASTRAL）资料显示，在2003-2008年间共登记觉醒型卒中568例，占同期新发缺血性卒中患者的33.1%。2002-2009年间，在韩国2289例急性缺血性卒中患者中，觉醒型卒中高达637例（27.8%）。荷兰18%意大利12.4%我国目前尚缺乏与觉醒型卒中相关的、较大样本量流行病学调查资料。发病时间重要？还是影像学改变重要？觉醒型卒中发病时间不确切，如按国际惯例将“最后看上去正常”时间（通常是其开始睡觉的时间）作为卒中发病时间，则常被排除于溶栓或早期再通治疗之外。有研究报告，觉醒型卒中患者临床和影像学特点均与发病时间明确的急性脑梗死患者相似，提示其可能也适合早期再通治疗，以恢复或改善脑循环。纳塔拉詹（Natarajan）等报告了30例发病超过8h的急性脑梗死患者（包括觉醒型卒中）经药物溶栓、机械取栓或血管成形术等血管内再通治疗后神经功能得以显著改善。AbESTT-Ⅱ研究发现，与安慰剂相比，觉醒型卒中患者接受阿昔单抗治疗后颅内出血发生率明显升高，因超过预期安全警戒线而不得不提前终止。该研究课题组指出，觉醒型卒中患者可能无法耐受溶栓治疗。发病时间重要？还是影像学改变重要？目前正在进行的EXTEND研究是一项对急性脑梗死患者（包括觉醒型卒中）延长时间窗（发病后3~9h）rt-PA静脉溶栓治疗有效性和安全性评价的大样本、多中心、前瞻性随机、双盲、安慰剂对照Ⅲ期临床试验。我们期待该研究结果能对觉醒型卒中溶栓治疗安全性和有效性给予进一步评价。近年来，国内外将多模式CT应用于指导脑梗死溶栓治疗取得了可喜成绩，根据其结果对卒中发作时间不明的患者进行个体化溶栓治疗的成功报告日渐增多。诸多研究表明，清晨是缺血性卒中发病高峰时间。一项对11816例卒中患者进行的荟萃分析发现，55%患者的症状都发生在早6点至正午。故推测，觉醒型卒中患者中可能近半数症状发生在接近觉醒时，及时溶栓治疗仍有获益可能。此类患者发病时间按目前的“最后看上去正常”时间作为卒中发病时间过于保守，不能真正表示其发病时间。发病时间重要？还是影像学改变重要？发病觉醒型卒中普遍存在现状溶栓治疗证据有限未来影像学指导下溶栓治疗尿激酶符合我国国情吗？广泛应用原因：“九五”攻关结果在国内推广，许多基层医院参加了试验，影响深远。尿激酶费用较低。尿激酶符合我国国情，但不建议推广我国结果未能在国际学术期刊发表，地位尴尬，目前只在中国、日本应用。出血风险较大。基层医院没有rt-PA。80岁老年人能否溶栓？美国、欧洲指南将80岁以上的老老年患者列为溶栓禁忌2050年，38％卒中患者因超过85岁不能纳入溶栓行列高龄患者排除在溶栓之外不公平老老年患者发生大脑淀粉样血管病概率增加，由此导致溶栓后出血风险明显增加有条件对80岁以上患者加做磁敏感加权成像（SWI）检查，评估其微出血情况老老年患者溶栓（＞80岁）尚待进一步研究心源性栓塞患者能否溶栓？最初研究将心源性栓塞排除在溶栓适应证外，后认为心源性栓子脱落后经血管走行，粘附了血小板等很多物质，溶栓可能有效，所以心源性栓塞溶栓适应证被列入指南。脑梗死出血转化率约8.5-30％，心源性栓塞出血转化率更高约18-60％，应严格掌握适应证，平时服用华法林的房颤患者不考虑溶栓。如患者病情太重或神经影像学提示大面积梗死，则不建议溶栓。效果差，易出血，必须与患者及家属充分沟通，权衡利弊，以免引起不必要的纠纷。溶栓后症状加重能否再次溶栓？尚无指南推荐需明确原因，是再梗死、低灌注，还是其他原因？尽早血管造影评估血管功能，若确由血管内血栓形成所致，可考虑小剂量腔内溶栓。多数专家意见，尽管rt-PA半衰期很短，但24小时内再次给药出血风险较大，不建议再次溶栓。溶栓后24小时内连阿司匹林都不敢用，所以成败与否，溶栓仅此一次。TIA或轻型或病情很快好转患者，能否溶栓？担心对症状轻微或症状好转的患者如果不溶栓，病情再次加重时就已失去溶栓时机。TIA定义先后2次修改，目前认为：有组织学改变即脑梗死范畴，尽管患者恢复很快。TIA患者是否溶栓关键并非安全性问题而是其效价比。不管是TIA还是轻卒中，均使用ABCD2评分和DWI检查进行综合评定。不具备影像学检查的基层医院，TIA患者如就诊时症状已缓解，可考虑不溶栓，如症状持续1小时不缓解，可考虑溶栓。NIHSS评分:美国国立卫生研究院卒中量表TIA或轻型或病情很快好转患者，能否溶栓？美国国立卒中学会（NSA）建议对于TIA患者：ABCD2评分＜3分，发生脑梗死概率较低，不建议住院治疗，亦谈不上溶栓。ABCD2评分＞3分，DWI检查阳性，发生脑梗死概率很高，需急诊处理，必要时可考虑溶栓。ABCD2评分在指导溶栓中的作用值得关注。评分选一ABCD2评分ABCD3评分ABCD3-I评分年龄＞60岁111血压mmHgSBP＞140或DBP＞90111临床症状单侧无力222不伴无力的言语障碍111症状持续时间＞60min22210-69min111糖尿病有111双重TIA(7d)有-22影像检查同侧颈动脉狭窄≥50%--2DW检查出现高信号--2总分≥3分双抗、住院0-70-90-13得分ABCD评分表谢谢大家知识回顾KnowledgeReview祝您成功！