桡骨远端关节内骨折.

复杂性关节内骨折之二桡骨远端关节内骨折桡、尺、腕骨之间关节面解剖学1.前后位有21°向桡侧倾斜。2.侧位有5-11°向掌侧倾斜。3.三角纤维软骨起自桡骨的乙状切迹止于尺骨茎突。1.背侧皮质增厚为Lister结节，成为背侧第2间隔的骨性隆起。2.关节面中间有嵴分别与舟状骨、月骨接触。只有肱桡肌止于桡骨远端，其它肌腱通过桡骨远端止于腕骨或掌骨，并在腕背部构成6个腱鞘管。腕部的韧带结构：外源性和骨间的，构成光滑的关节面。关节内骨折关节面的完整度对骨愈合的影响1.Knirk指出2mm移位即可产生创伤性关节炎2.Fernandez即使1mm移位也可产生3.动物实验移位达1mm，软骨面愈合后会有台阶4.软骨厚度对愈合有影响，厚的对移位耐受性好放射学检查1.常规正位、侧位和斜位片很有用2.复位后反复多次拍片有助于了解是否还残留有畸形3.冠状面和矢状面CT检查可以看到平片看不到的情况。需手术者可以通过CT决定手术切口途径桡骨远端关节内骨折分类一.以人名命名的Colles骨折Smith骨折Barton骨折Chauffeur骨折二.根据骨折是否涉及关节内、粉碎情况以及畸形1.Gartland和Werley分型2.Older分型3.Jenkins分型4.Rayhack分型三.根据影像学变现及移位程度1.Lidstrom分型2.AO/ASIF分型四.根据关节面受累情况1.Frykman分型2.Melone分型3.McMurthy分型4.MayoClinic分型五.根据损伤机制分型1.Castaing分型2.Fernandez分型六.根据有无下尺桡关节损伤Fernandez-Jupiter分型Rayhack分型McMurthy分型A型：二部分，桡腕关节面完整B型：三部分，桡骨与舟骨月骨相对应面分离（T形）C型：四部分，月骨面部分分裂成背侧块和掌侧块D型：五部分，有很多粉碎骨块Frykman分类按骨折线是否通过关节面和是否伴有尺骨远端骨折而分成8大类。Mayo分类Melone分类本分类首次正确描述了桡骨段关节面骨折。1.桡骨干2.桡骨茎突3.尺侧部分掌面4.尺侧部分，背侧三柱系统雏形改良AO分类（Jupit和Fernandez）有25个亚型图仅示部分型骨折AO分类1.有27个亚型2.该系统分类可以分成三大类：关节外骨折，部分型骨折和复杂性骨折（即AO-A型，B型和C型）部分型关节内骨折（AO-B型）1.剪力是引起骨折的主要暴力2.骨折块或大或小，但尚有完整的关节面3.分类可提供手术切口途径指南部分型关节内骨折切开复位手术途径骨折类型手术途径B1型：桡骨茎突骨折背侧或掌侧，根据CTB2型：背侧缘骨折背侧，支撑钢板B3型：掌侧缘骨折掌侧，支撑钢板B4型：盲袋骨折关节镜下，或有限切开，经背侧切口，植骨，用/不用支撑钢板复杂性完全性骨折1.高能量骨折，有剪力，又有嵌插2.关节面不平整3.可分成背侧型，掌侧型和嵌插型4.T型或Y型骨折发生在冠状面或矢状面，或两者兼有5.往往是粉碎性折骨折6.粉碎性定义a）任何一张X线片上都可看到干骺端周径50%以上有骨折b）至少两个皮质碎裂块c）桡骨缩短至少2mm7.粉碎程度在术中发现比预期的高8.准备植骨材料与关节镜粉碎程度与移位情况决定手术途径与方法移位方向粉碎程度手术途径外固定支架背侧不重背侧不用背侧重背侧用掌侧不重掌侧不用掌侧重掌侧用嵌插伴重掌侧用Y、T型劈裂或背侧分类系统的局限性1.骨科医生反映可以理解骨折机制，影响预后和治疗的因素，但记不住分类系统。2.分类系统具有局限性。3.大部分分类都着眼于损伤机制与骨折形态，很少涉及骨折的稳定性。4.只有AO分类描述了关节外，部分型与复杂性三大类。手术途径有不同手术途径，在于从不同肌腱间隙进入病灶。90%采用三个主要手术途径。一.背侧切口附：有限的背侧切口，不切开关节囊二.掌侧切口三.背侧掌侧联合切口一.背侧切口1.腕背正中直切口暴露桡骨背侧。2.辨认伸拇长肌腱通过的第三隧道，通常有血肿。3.第3、4隧道通常已与关节囊分离，但肌腱背侧关节囊韧带，包括桡-三角骨韧带仍保持完整。4.背侧支持带切开后很难修补。5.第3隧道不要完全切开，保留远端部分，以防止以后腕背伸时出现肌腱成弓弦状跳出。6.继续骨膜下剥离至第2隧道，直至桡骨茎突。7.或在第1、2隧道之间再作一个切口，在骨膜下剥离，以暴露桡骨茎突。8.沿着背侧桡三角韧带作关节囊有限的切开，在骨膜下剥离至第4间隔，暴露中柱尺侧，并通过牵引手指和拇指进行复位。9.复位要点：a）不断牵引手指或拇指以获得更好的关节面显露b）用小探针或小号骨膜剥离器对关节内骨折进行复位c）从切口的深层做到切口的浅层d）用≤1mm克氏针暂行固定，必要时植骨e）电透复位位置10.内固定物安放（以AO钢板为例）a）桡骨茎突部位一枚克氏针作暂时固定。b）放置尺侧钢板先折弯，再在长孔中打入第1枚皮质骨螺钉。c）放置桡侧钢板先折弯，在长孔处打入第2枚皮质骨螺钉。d）电透检查复位。e）拧入锁定螺钉固定尺侧钢板的近端。f）用锁定螺钉固定尺侧钢板的远端。g）远端的锁定螺钉可用1-2枚。h）用锁定螺钉固定桡侧钢板的近端。i）远端亦用锁定螺钉固定。拔去克氏针。11.切口如何关闭？a）关节囊无张力下缝合，必要时腕关节背屈。b）第2与第4间隔仅松松地接近便可。c）伸肌长肌腱必须放在隧道内，并保持斜形行走方向与支持带远端部分的完整。附：有限的背侧切口（不切开关节囊）1.不切开关节囊2.切口3cm长甚至更短些3.应用范围a）用于关节中心区盲袋骨折b）固定桡骨茎突骨折c）桡骨边缘骨折4.内固定物，1mm克氏针或小钢板一.掌侧切口1.掌面桡侧切口a）桡动脉与桡侧屈腕肌腱之间作直切口b）从两者间隙进入c）显露旋前方肌，并沿桡骨缘处切断d）复位后安放钢板，该切口看不到关节内情况，必须电透核实。e）安装掌侧钢板：折弯；长孔内第一枚皮质骨螺钉；电透；锁定螺钉（近端与远端）2.掌面尺侧切口a）在尺侧屈腕肌腱的桡侧缘作直切口b）显露桡骨远端尺侧缘骨折最为理想c）该切口可以向远端延伸进入腕管内d）旋前方肌沿尺骨缘切断可以显露关节边缘移位骨折。e）该切口显示下尺桡关节掌面比较好；广泛掌侧关节缘骨折还是选用桡侧比较好。三.掌面与背面联合切口a）用于高能量损伤，只占10%，例如骨折段向掌侧移位，还伴有背侧的盲袋骨折或有舟状骨面或月骨面的塌陷。b）掌侧切口优先，辅以背侧切口或关节镜检查。c）等待数天，待肿胀消退后手术。d）先关节掌面切口，后关闭背侧切口，可以减少肿胀与伤口裂开。关节镜下复位手术a）为减少骨折部位出血与视野清晰，最好在伤后三天手术。b）前臂用弹性绷带以免渗出液逆流入肌间隔。c）术中食、中指牵引，牵引重量10磅（4.5公斤）d）尺侧伸腕肌腱尺侧（第6间隔）处灌水扩张关节。e）伸拇长肌腱与伸肌总肌腱之间（第3、4间隔）插20号针头确认进入关节内，而不是进入骨折线之间或腕骨之间。f）该处小戳伤经3、4间隔之间插入2.7mm直径小号关节镜。g）经4、5间隔插入小号削刨器（2.9mm直径）以消除血肿，有良好的视野。h）细小骨碎屑予以清除。i）进行复位，用小克氏针，探针作工具。j）用克氏针作内固定。k）边缘骨折必要时可作有限切开置入小钢板。伴有尺骨茎突骨折AO将伴有尺骨茎突骨折的远端桡骨骨折分成6种不同类型。尺骨茎突骨折是否需要内固定1.小片尺骨茎突撕脱骨折不需处理（2A型）。2.尺骨茎突基底部骨折（2B型）会影响三角软骨复合体尺侧缘的完整性，引起下尺桡关节不稳，需要复位内固定3.即使是1型损伤，亦有可能损伤三角纤维软骨复合体；2B，3，4，5型都会影响软骨复合体，关节镜检查已证实。4.尺骨茎突骨折能闭合复位的，可以经穿入克氏针或Herbert钉。5.如不能闭合复合，可以经尺侧伸、屈肌腱之间作切口作直视下内固定：张力带固定。是否尺骨茎突骨折都会引起不稳定？完全不同的说法合并有腕骨间韧带和三角纤维软骨复合体损伤1.由于关节镜技术普及，已能对腕关节骨折合并有软组织损伤者进行分类。据60例报告，68%有软组织损伤，其中包括三角软骨复合体损伤26例，舟月骨间韧带损伤19例，月三角骨间韧带损伤9例（13例有2处损伤）。桡骨远端骨折累及月骨窝的更容易发生。腕骨间韧带分类（Geissler）：I度撕裂：桡腕关节间隙内看到骨间韧带薄弱与出血，但腕骨间韧带仍完整。II度撕裂：月骨-舟状骨之间出现台阶，并有小裂隙，宽度比探针小。III度撕裂：桡腕关节面与腕骨间排列不整齐，有台阶，裂隙容探针进入。IV度撕裂：桡腕关节面与腕骨间排列明显不整齐，有台阶，施以手法感到明显不稳定。腕骨间可容2.7mm口径关节镜插入。Geissler报告的病例中有19例具有舟-月韧带损伤，其中II度10例，III度7例，IV度2例.25例有尺骨茎突骨折，其中16例有三角纤维软骨复合体损伤。外固定支架的应用1.外固定支架可以克服肌肉的力量，防止骨骼短缩。2.桡骨干骺端重度粉碎性骨折，医生们可以整复关节面，但无法稳定桡骨干，但外固定支架可以。3.有很多类型外固定支架可供选择，但不外乎在桡骨与掌骨上进针。桡骨进针在中下1/3处，近旋前圆肌止点。4.前臂桡侧缘小切口，在桡侧伸腕长肌与桡侧伸腕短肌之间分离钻孔，可以防止损伤桡侧伸腕长肌与肱桡肌之间经过的桡神经感觉枝。5.进针方向：老支架：斜方向新支架：垂直方向先用2.0mm钻头，再用2.5mm针。6.掌骨进针方向：垂直，避免损伤第一骨间肌与桡神经感觉枝。7.第一根针打在第二掌骨干与基底部交界处；第二根针打在骨干中点或近干骺端处。8.置中立位，不宜掌屈与尺偏，以免压迫正中神经。切开复位，关节镜辅助下切开复位与有限切开复位的优缺点。1.关节镜辅助下切开复位与有限切开复位后关节囊疤痕最小，可以减少骨折愈合后的关节僵硬。但无数据可以证明最后的结果是好的。2.关节镜下可以直视下看到软组织损伤，有利于修复三角纤维软骨复合体。但关节镜下修复腕骨间韧带只能经皮肤穿针固定腕骨，不如切开复位可以直视下缝合撕脱的韧带。3.240例报告各施行了有限切开与标准切开法比较后果，有限切开活动度多了20°，但有20%病例因关节面不平而改作了切开复位。4.合理应用有限切开，相信可以改善最后结果。桡骨远端关节内骨折的康复1.桡骨远端骨折可以分成稳定性：AO-B型，AO-C型轻度粉碎不稳定性：AO-C型重度粉碎需要外固定支架的。2.稳定的：用支具4-6周。初2周主动、被动活动手指与前臂旋转，接着活动腕部，最后2周加阻力训练。3.不稳定的：用外固定支架。手术后即开始训练手指与旋转功能。外固定支架于5–7周后拆除，视X线片表现决定。拆去支架头2周内主动活动腕关节，接着被动活动。治疗结果1.由于分类复杂，比较治疗结果比较困难。2.超过1mm移位与骨折碎块超过5块都会有明显的功能减退。有软组织损伤的后果也不好。3.报告AO-C2与C3型手术后效果，不论握力与腕伸屈都比健侧差，不到75%，还有报告握力仅达健侧10%。4.要达到解剖复位有难度，有文献报告了一组病例，无1例达到解剖复位标准。