中国高血糖危象诊断与治疗指南-

中国高血糖危象中国高血糖危象诊断与治疗指南ChinaGuidelineForHyperglycemicCrisis•胰岛素，是一种蛋白质激素，由胰脏内的胰岛β细胞分泌。胰岛素参与调节糖代谢，控制血糖平衡.药理作用•(1)对糖代谢的影响。能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成，即使血糖的去路增加而来源减少，于是血糖降低。•①加速葡萄糖的利用。胰岛素能提高细胞膜对葡萄糖的通透性，促进葡萄糖由细胞外转运到细胞内，为组织利用糖提供有利条件，又能促•进葡萄糖激酶(肝内)和己糖激酶(肝外)的活性，促进葡萄糖转变为6磷酸葡萄糖，从而加速葡萄糖的酵解和氧化；并在糖元合成酶作用下促进•肝糖元和肌糖元的合成和贮存。•②抑制葡萄糖的生成，能抑制肝糖元分解为葡萄糖，以及抑制甘油、乳酸和氨基酸转变为糖元，减少糖元的异生。药理作用•(2)对脂肪代谢的影响。促进脂肪的合成和贮存，抑制脂肪的分解。糖尿病时糖代谢障碍，脂肪大量动员，产生大量游离脂肪酸在肝脏氧化•至乙酰辅酶A，然后变为酮体，若酮体产生过多则出现酮血症。胰岛素能抑制脂肪分解，并促进糖的利用，从而抑制酮体产生，纠正酮血症。•(3)对蛋白质代谢的影响。促进蛋白质的合成，阻止蛋白质的分解。•(4)胰岛素可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；可促进脱氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。胰岛素保存•1、对于未开封的胰岛素，在2℃～8℃温度下可保存2年，常温下可以保存1～2个月，家庭保存一般要放在冰箱的冷藏室，不能放在0℃以下的冷•冻室，冷冻会使胰岛素的活性丧失。•2、对于已经开始使用的胰岛素：可以放置在室温(25℃左右)、阴凉的条件下，保存期限为1个月左右。也可以放置在2℃～8℃的温度条件•下，但在注射前最好先放在室内让胰岛素“回暖”，这样可以避免注射时的不适感，同时也能减少对皮下组织的刺激。开封的胰岛素放入胰岛•素笔后，如果注射后反复从冰箱中放入取出，在针头未取下的情况下，胰岛素药液热胀冷缩就会吸入空气形成气泡，造成注射量不准，导致血•糖不稳定。实际上，胰岛素在常温下可以保存1个月，开封的胰岛素可以不必放入冰箱内。•3、胰岛素还应避免剧烈震荡，否则会使胰岛素的生物活性降低。•4、如果外出时携带胰岛素，还需注意不能把胰岛素放在车窗等阳光直射的地方，因为胰岛素在日晒两小时的情况下即失效。还有，飞机等长途•运输工具的行李舱内温度很低，会把胰岛素“冻坏”，经常出差的人要注意。主要内容指南撰写背景指南细则简介血酮监测在高血糖危象治疗中的应用高血糖危象诊断与治疗指南高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症•糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS）•1型和2型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS•随着我国糖尿病患病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤其是基层医院•高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较高的死亡率国外已有相应指南/共识指导治疗•美国DKA指南（1996）•法国血酮检测共识（2005）•美国成人高血糖危象共识（2006）•英国儿童DKA（2009）•美国成人高血糖危象共识（2009）•英国成人DKA（2010）中国缺乏完善的高血糖危象相关指南•中国–儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009）《中国高血糖危象诊断与治疗指南》•反映循证医学进展•规范我国（尤其是基层）高血糖危象的诊治流程•降低高血糖危象的误诊率和死亡率主要内容指南撰写背景指南细则简介血酮监测在高血糖危象治疗中的应用高血糖危象诊断与治疗指南高血糖危象的流行病学流行病学1.DaveJ,etal.PractDiabetesInt,2004,21:149–153.2.WangZH,etal.DiabetMed,2008,25:867–870.3.CentersforDiseaseControlandPrevention.NationalHospitalDischargeSurvey(NHDS).[accessed1.20.2009].4.FishbeinHA,etal.NationalInstituteofHealth;1995.p.283–91.5.陈雪峰,等.中国循证医学杂志,2008,7:525-528.•英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率分别为13.6和14.9/1000名患者1,2，美国因DKA的住院率在过去十年内上升了30%3•糖尿病住院的患者中约1%会并发HHS4•在华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症入院的具体原因中，DKA最常见，占70.4％5高血糖危象的发病机制诱因DelaneyMF,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm,2000,29:683-705.诱因举例糖尿病新发/控制不佳/治疗中断/胰岛素泵故障急性疾病感染/心肌梗死/急性胰腺炎/腹部严重疾病/脑血管意外/严重烧伤/肾衰药物噻嗪类利尿剂/β-受体阻滞剂/苯妥英钠/糖皮质激素/地达诺新/顺铂（Cisplatinum），L-门冬酰胺（L-asparaginase）/生长激素抑制激素/静脉输入营养液（Hyperalimentation）药物滥用酒精/可卡因病理生理•KitabchiAE,etal.DiabetesCare,2009,32:1335–43.胰岛素绝对缺乏胰岛素相对缺乏↑脂肪分解↑FFA到达肝脏↑生酮作用↓碱储备↑酮症酸中毒甘油三酯高脂血症↓蛋白合成↑蛋白分解↑反向调节激素↑糖异生底物↓葡萄糖利用高血糖↑肝糖分解糖尿（高渗性利尿）水和电解质丢失脱水肾功能受损无酮体生成或非常少高渗状态HHSDKADKA及HHS：应激、感染和/或胰岛素不足的发病机制++加速通路++++DKA及HHS的诊断标准DKAHHS轻度中度重度血糖（mmol/L）13.913.913.933.3mmol/L动脉血pH7.25-7.307.00~7.247.007.30血清HCO3-（mmol/L）15-1810~151018尿酮*阳性阳性阳性微量血酮*阳性阳性阳性微量血浆有效渗透压†可变的可变的可变的320mOsm/L阴离子间隙‡10121212精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷DKA临床表现•原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。•消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。•呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当pH7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者类似烂苹果的气味。•神经系统症状：早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。•脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。HHS临床表现•以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，患者可有不同程度的意识障碍或昏迷。多见于老年T2DM患者，超过2/3的患者原来无糖尿病病史。•本病起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，但多食不明显或反而食欲减退，以致常被忽视。渐出现严重脱水和神经精神症状，患者反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至尿闭。就诊时呈严重脱水，可有神经系统损害的定位体征，往往易被误诊为中风。无酸中毒样大呼吸。与DKA相比，失水更为严重、神经精神症状更为突出。高血糖危象的治疗高血糖危象的治疗补液胰岛素补钾补碱磷酸盐DKA补液•输液是抢救DKA首要的，及其关键的措施。基本原则“先快后慢，先盐后糖”。补液的目的是扩容。纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。快速建立2～3条静脉通道，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症等治疗。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。DKA失水量可达体重的10%以上，一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在2h内输入1000～2000ml补充血容量，前4小时输入所计算失水量的1/3，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。DKA补液•第2至第6h输入1000～2000ml，第一天补液量4000～5000ml，甚至达6000-8000ml。低血压或休克者可输胶体溶液。当血糖降至13.9mmol／L左右时，可开始输入5%GS，防止低血糖发生。可同时开始胃肠道补液，不能主动饮水者，可由胃管补充温开水，头2小时约500-1000ml，以后按病情调整。若是有呕吐，明显胃肠胀气，上消化道出血者则不宜采取此措施。HHS补液•根据失水量，补液量按体重的10%-15%计算，24小时补液量可达6-10L，总量的1/3应在4小时内输入，其余应在12-24小时内输完，可以按中心静脉压、红细胞压积、平均每分钟尿量确定补液量和速度。如治疗前已出现休克，宜首先输生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克。如无休克或休克已纠正，在输注生理盐水后血浆渗透压350mmol/L，血钠155mmol/L，可考虑输注0.45%氯化钠低渗溶液，在中心静脉压监护下调整输注速度。当血浆渗透压降至330mmol/L时，再改输等渗溶液。合并心脏病者酌情减量。当血糖下降至16.7mmol/L时应开始输注5%葡萄糖液并按每2-4g葡萄糖加入1U胰岛素。DKA胰岛素治疗•胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。•胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。以每小时每公斤体重0.1U速度，持续静脉输注。•给药途径：持续静滴，为目前首选。•血糖下降速度每小时3.6～6.1mmol/L(70~100mg/d1)为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。•当血糖降至13.9mmol/L，改输5％葡萄糖液加入普通胰岛素(按每2~4g葡萄糖加1U胰岛素计算)。HHS胰岛素治疗•治疗方法与DKA相似。以每小时每公斤0.05~0.1U的速度静脉滴注胰岛素。本症患者对胰岛素多较敏感，因而胰岛素用量较小。使血糖缓慢下降，血糖下降过快有引起脑水肿的危险。DKA及HHS的补钾治疗钾优先补钾无需补钾，每2h监测一次K+浓度在每升液体中加入1.5-3.0gKCl保持血钾浓度在4-5mmol/L确定肾功能尚可（尿量50ml/h）K+3.3mmol/LK+5.2mmol/LK+=3.3-5.2mmol/LDKA及HHS的补碱治疗碳酸氢盐pH7.1，HCO3-5mmol/LpH≥7.1NaHCO38.4g加KCl0.8g，溶于400ml无菌用水中，以200ml/h静脉输注2h无需补碳酸氢盐每2小时重复一次，直至pH7.0；每2小时监测血K+DKA及HHS的磷酸盐治疗•大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。为避免与低磷有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度0.3mmol/L者应给磷酸盐。如需要，可4.2-6.4g磷酸钾加入输液中。•鉴于氯化钾过量会导致高氯性酸中毒，建议给予钾盐(2/3KCl,1/3K3PO4)治疗。•在磷酸盐治疗过程中须监测血钙。高血糖危象的治疗监测与疗效评估治疗监测建议进行持续地实验室监测：前4-6小时的每小时血糖及血酮水平，随后每2-4小时检测一次电解质和CO2含量，每4小时检测BUN和Cr水平直至病情稳定，同时准确记录液体摄入及输出量。高血糖危象的并发症治疗•因DKA治疗过程中患者通常不会表现出虚弱出汗、紧张、饥饿及心动过速等低血糖表现，必须每1-2小时监测血糖以防止低血糖的发生。•为防止低钾血症的发生，当血钾浓度降至5.2mmol/L之后，确实有足够尿量(大于40ML/H)的前提下，应开始补钾。•以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险：•对于易发脑水肿的高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分(渗透压的下降速度不得大于3mOsm/kg/H2O/h)，当DKA患者血糖下降到11.1(13.9)mmol/L及HHS患