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跌倒、坠床烫伤输液反应给药错误漏做治疗漏做检查患者识别错误推诿病人输液外渗血标本条形码粘贴错误火灾治疗不及时查对制度未落实病房设施故障静脉炎输液过快医嘱执行错误摆药错误导管拔出护患纠纷院内感染其他合计2017年不良事件汇总例数5162442111113111112114167001020304050607080坐标轴标题2017年不良事件汇总例数2018年第一季度护理不良事件分析会从错误中学习从错误中学习，警钟长鸣善于主动学习和借鉴他人经验别人流血得到教训，这是代价最小的教训自己流血得到教训，这是代价最大的教训自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训培养良好的工作习惯1、查对制度2、护理不良事件主动报告制度3、分级护理制度4、交接班制度5、输血安全制度6、危重患者抢救及报告把核心制度的工作落实好，好习惯就培养出来了落实核心制度杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”。12310112200510152025投诉标本采集错误跌倒/坠床烫伤失窃医疗器械事件其它合计2018年第一季度不良事件汇总案例四烫伤案例1.Ⅲ级给予中药塌渍治疗，治疗期间询问患者无不适，治疗结束后皮肤潮红仍未有不适。大约4小时后患者主诉治疗部位疼痛，观其皮肤有小水泡出现，于第二天治疗时更换部位，不再次行刺激。原因分析3、护理人员因素：护士由于连续工作，有时处于过度疲劳状态，工作注意力降低，对潜在的风险缺乏警惕性。在患者入院时护理安全评估欠全面，患者入院后健康宣教不到位，治疗过程中温度、时间掌握不够准确，再者缺乏护患沟通，未告知及交待注意事项。巡视病房不够积极，不能及时发现问题，及时解决处理。持续改进措施1、对留罐患者应根据年龄、体质、皮肤情况，选择针对性措施，或选择其他治疗措施，确需留罐患者酌情再减少留罐时间，随时观察留罐皮肤情况。2、每次热敷时掌握药包温度，不能一味追求温度越高治疗效果越好的错误理念。安全隐患明显存在，还执迷不悟。3、强化护理安全服务意识及安全防范措施的培训。4、通过各种学习加强护理人员健康宣教能力的提高持续改进措施5、做好护患沟通，做好告知及交待注意事项。6、落实各班工作职责，积极巡视病房。护理部意见1、护理人员应对入院患者进行全面的护理安全评估，及时了解患者及家属对相关知识的认知，做好患者住院期间各个阶段的健康教育指导。2、加强环节质量监控，护士长应提高管理意识，分析烫伤护理缺陷的高危人群、高危环节、监控流程执行情况、及时发现烫伤危险，及时预警，及时给予干预，共同讨论不断完善各项操作流程，保证患者安全。护理部意见3、护士长加强科室护理安全监管，及时发现日常护理工作中存在的安全问题，定期培训、考核护理人员对安全防范知识的掌握情况。对已发生的烫伤不良事件进行原因分析，制定并落实改进措施。4、护理部通过集中讨论分析安全教育警示，各科室应减少或避免同类事件再次发生。警示对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽！任何不良事件都是可以提前预防的！