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2017年第2季度全院不良事件统计与分析一、本季度主动上报医疗安全不良事件的统计（一）按类别统计表1类别例数构成比%院感不良事件169.14安全设施不良事件31.71药品不良事件21、12.0医疗器械不良事件148.0护理不良事件8950.86诊疗安全不良事件3017.15输血不良事件21.14合计175100.00图1由表1、图1所示：2017年第2季度全院不良事件上报例数共计175例，其中，护理不良事件上报例数最多，占到全院的50.86%；其次为诊疗、药品不良事件，分别为17.15%、12.0%；输血不良事件发生例数最少，占全院1.14%。（二）按级别统计表2级别例数构成比%Ⅲ级不良事件14482.29Ⅳ级不良事件3117.71其他级别不良事件00合计175100.00图2由表2、图2所示：2017年第2季度全院未发生Ⅰ、Ⅱ级不良事件，Ⅲ级不良事件例数最多，占总体82.29%。（三）按科室统计表3编号发生科室例数构成比%编号发生科室例数构成比%1综合手术室94.9723内分泌科52.762重症医学科52.7624脑神经重症医学10.553肿瘤科63.3125泌尿外科31.664放疗科10.5526临床营养科10.555中心配液室21.1027老年病科42.216眼科21.1028康复医学科73.877血液净化一区73.8729急诊科52.768血液净化二区52.7630呼吸内科52.769胸心外科73.8731核医学科10.5510心内一52.7632医学影像科73.8711心内二42.2133骨一52.7612消化内科94.9734骨四21.1013疼痛科10.5535骨三63.3114肾内科52.7636骨二42.2115神外一10.5537供应室21.1016神外二31.6638功能科10.5517神内一42.2139肛肠科42.2118神内二73.8740妇科10.5519烧伤科42.2141耳鼻喉科10.5520普外一52.7642儿科63.3121普外三105.5243产科10.5522普外二42.2144病理科31.66图3由表3，图3所示：2017年第2季度发生并主动上报不良事件较多的科室为普通外科三病区10例；消化科病区、综合手术室均9例。(四)一、二季度上报例数对比由上图所示，全院不良事件上报例数由第一季度127例上升到175例，增加37.80%。（五）一、二季度不同类别不良事件对比由上图所示，与第一季度相比，第二季度安全设施、输血不良事件例数呈降低趋势；其他不良事件上报例数均增加。（六）一、二季度不同级别不良事件对比由上图所示，与第一季度相比，第二季度三、四级不良事件上报例数均增加。二、医疗安全不良事件分析及改进措施护理不良事件2017年二季度全年共上报护理不良事件89例，较2016年二季度相比增加上报47例；本季度延迟上报不良事件例数为14例，延迟上报率为15.7%，较一季度下降22.9%，本季度“0”事件上报科室儿科，具体情况详见下表。（一）各科室不良事件上报例数：科室例数科室例数科室例数骨科三病区6普外二病区2妇科1骨科一病区6血净二区2呼吸科1内分泌5中心icu2神外icu1普外三病区5普外四病区2营养科1普外一病区5神内二病区2神外一病区1胸心外科4神内一病区2心内二病区1康复科4神外二病区2肿瘤一病区1消化内科4心内一病区2手术室1眼、耳鼻喉3静配中心2急诊科1肿瘤二病区3骨科二病区1泌尿外科1老年科3供应室1产科1烧伤整形科3肾内科1影像科1血净一区2核医学科1儿科0骨科四病区2（二）二季度护理不良事件分类汇总表：二季度全院共发生护理不良事件89例事件分级分级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级人员岗位岗位N0N1N2N3N4以上例数0818例数7351437百分比1%90%9%百分比11%53%21%4%11%事件类型类型标本问题跌倒/坠床用药安全操作并发症管路脱落烫伤院内压疮其他例数311311974212百分比35%15%12%10%8%4%2%13%（三）事件类型及例数31131211974205101520253035标本问题跌倒/坠床其他用药安全操作并发症管路脱落烫伤院内压疮6SQ.Net（四）与2016同期不良事件上报例数比较与2016年同期不良事件上报例数比较428901020304050607080901002016年二季度2017年二季度例数（五）2017年二季度与2017年一季度主要不良事件发生例数对比121291061113793105101520253035给药错误跌倒/坠床管路脱落技术操作并发症标本问题2017年一季度2017年一季度（六）各级不良事件例数及比例饼图Ⅳ级,8,9%Ⅱ级,1,1%Ⅲ级,80,90%Ⅲ级Ⅳ级Ⅱ级（七）各级护理人员不良事件发生例数及比例饼图N1,35,52%N2,14,21%N4以上,7,11%N0,7,11%N3,3,5%N1N2N4以上N0N3（八）二季度护理不良事件柏拉图柏拉图311311974240.26%57.14%71.43%83.12%92.21%97.40%100.00%010203040506070标本问题跌倒/坠床用药安全操作并发症管路脱落烫伤院内压疮6SQ.Net0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%频数累积频率主要问题线由以上图可以看出：1、本季度不良事件上报例数较2016年同期增加47例。2、本季度主要护理不良事件类型为标本问题、跌倒/坠床、用药安全。3、给药错误较上季度下降1例，管路脱落较上季度下降2例、技术操作并发症下降1例。跌倒坠床较上季度上升1例，标本问题较上季度上升25例。4、本季度Ⅱ级护理不良事件1例、占%，Ⅲ级护理不良事件80例、占90%，Ⅳ级护理不良事件8例、占9%。5、52%的护理不良事件责任人均为N1级护理人员。（九）频发护理不良事件专项分析1、标本问题：二季度共上报标本问题31例，6例为标本凝血、9例为标本溶血、8例为试管使用错误、4例由于主班护士医嘱处理错误、4例主要由于护士明显违反操作规范。标本问题类型标本溶血,9,29%试管使用错误,8,26%标本凝血,6,19%医嘱处理错误,4,13%明显违反操作规程,4,13%标本溶血试管使用错误标本凝血医嘱处理错误明显违反操作规程标本问题责任人层级N1级护士,17,55%N2级护士,8,26%N4级护士,3,10%N0级护士,2,6%N3级护士,1,3%N1级护士N2级护士N4级护士N0级护士N3级护士1.1原因分析标本问题不良事件条码机故障标本试管材料人员护理人员送检人员标本容器存放位置不固定标本南北院距离较远采血前对患者未进行评估管理标本采集规范不熟悉缺乏相关检验知识宣教不到位患者依从性差自身疾病原因送检不及时过渡震荡试管破裂负压过大负压不足抽血过早止血带压迫过紧针头贴于血管培训不到位监管力为落实医嘱执行制度人力不足未沿管1.2根因分析缺陷类别频数频率（%）累积频率采血操作不规范1135.48%35.48%缺乏相关检验知识825.81%61.29%医嘱执行制度落实不到位412.90%74.19%采血前未评估患者饮食/用药情况39.68%83.87%试管不合格39.68%93.55%患者自身原因26.45%100.00%柏拉图118433235.48%61.29%74.19%83.87%93.55%100.00%051015202530采血操作不规范缺乏相关检验知识医嘱执行制度落实不到位采血前未评估患者饮食/用药情况试管不合格患者自身原因6SQ.Net0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%频数累积频率主要问题线发生标本问题不良事件的主要原因为：（1）采血操作不规范。（采血时针头贴于血管壁、血液注入试管内未充分摇匀，未沿试管壁注入血液，止血带压迫过紧）（2）缺乏相关检验知识（对于非常规检验项目护士不知晓对应试管及标本盒，如：高血压五项、粪/尿培养、人类白细胞抗原测定、微量元素、丙肝/乙肝DNA血液检测、血粘度等）。（3）医嘱执行制度落实不到位。（4）采血前未评估患者饮食及用药情况。1.3整改措施：（1）严格落实责任护士工作流程及职责。（7:30-8:00，责任护士核对分管病人血标本采集项目，完成静脉采血工作）（2）护士长组织科室护士(尤其是主班及责班护士)认真学习检验科下发的《标本采集手册》，将科室非常规检验项目及对应试管制表，贴于电脑旁边，方便主班护士查看，避免由于试管错误造成的二次采血。（3）床边培训动脉及静脉采血操作规范，确保每位护士均掌握影响标本质量的操作要点，最大程度减少二次采血。（4）护士长做好各班次考核工作，确保制度落地。2跌倒/坠床：2.1数据分析：二季度共上报13例，其中跌倒8例，62%，坠床5例，占38%；一季度共上报跌倒/坠床高风险患者为870人，发生跌倒/坠床的高风险患者为5人，高风险患者跌倒坠床发生率为0.57%；二季度住院患者人日数为95425，二季度住院患者跌倒/坠床发生率为0.136‰，较2017年一季度上升0.011‰，二季度跌倒/坠床伤害率为46%，较2017年一季度上升4%。一季度与二季度跌倒坠床发生率比较0.1180.120.1220.1240.1260.1280.130.1320.1340.1360.1382017年1季度2017年2季度率跌倒/坠床伤害率比较42%46%40%41%42%43%44%45%46%47%2017年1季度2017年2季度跌倒/坠床伤害率损伤程度例数及所占比率无伤害,7,54%一级损伤,5,38%三级损伤,1,8%无伤害一级损伤三级损伤0.125‰0.136‰跌倒坠床患者年龄分布60y-69y,6,47%70y以上,3,23%1y,2,15%60y以下,2,15%60y-69y70y以上1y60y以下跌倒/坠床患者性别分布男,7,54%女,6,46%男女跌倒/坠床发生时间段分布3:00-8:00,6,47%8:00-14:30,5,38%17:30-22:00,2,15%3:00-8:008:00-14:3017:30-22:00跌倒/坠床发生地点分布病房,6,49%卫生间,2,17%走廊,2,17%医技科室,2,17%病房卫生间走廊医技科室跌倒/坠床影响因素健康状况,5,39%环境因素,2,15%药物因素,2,15%其他,4,31%健康状况其他环境因素药物因素跌倒/坠床高危风险因素情况非高危,8,62%高危,5,38%非高危高危跌倒/坠床科室分布32111111100.511.522.533.5普外科骨科泌尿外科影像科康复科肾内科血净二区烧伤科老年科例数由以上图表分析可以看出：（1）13例跌倒/坠床患者中1岁及60岁以上患者占85%；男性患者占54%。（2）跌倒/坠床主要发生在大夜班（3:00—次日8:00及8:00-14:30）占85%，主要发生在病房占50%，发生科室外占25%。（3）发生跌倒/坠床的主要因素为患者健康状况，占39%、环境因素占15%、药物因素占15、其他因素占31%。（4）跌倒/坠床高危患者占38%、非高危患者占62%。（5）在夜间4:00-5:00的跌倒/坠床均在患者如厕时发生，上午8:00-14:30均在患者下床活动或外出检查时发生。（6）发生跌倒/坠床的患者主要为老年慢性病患者及术后患者。2.2原因分析2.3根因分析缺陷类别频数频率（%）累积频率健康宣教不到位729.17%29.17%防护措施落实不到位520.83%50.00%患者自身疾病及依从性差520.83%70.83%评估不准确，未动态评估312.50%83.33%使用特殊药物28.33%91.67%医技科室人员缺乏风险意识28.33%100.00%跌倒/坠床护理不良事件防护措施落实不到位对患者安全宣教不到位护士风险意识差对患者病情掌握不够夜间巡视不到位未做到动态评估护士因素患者因素与疾病有关—身体虚弱服用特