2015年第四季度护理不良事件

护理不良事件汇总通报2015年第四季度谷城县人民医院护理部2016年1月6日护理不良事件1：医嘱执行错误2015年10月14日上午10时30分，星期二，患者，女，37岁，因“混合痔”入院，治疗班护理人员在配置青霉素皮试液时误将10%氯化钠溶液当成0.9%氯化钠溶液，导致病人皮试结果为阳性。经查对发现错误后重新配制皮试液并更换皮试位置重新做皮试，结果为阴性。定性：无后果事件原因分析：1、七对不到位。2、责任心欠缺。3、未按三查七对的操作流程来做。4、此事件属于轻度护理责任差错，操作护士责任心不强造成。工作中皮试、输液操作很常见，发生差错是不允许的，应该属于操作者责任心不强，未能严格三查七对造成的。5、听似、看似、同一药品不同规格药品管理不到位。无明显标识，未分开存放。科室处理意见及整改措施：1、全科集中分析讨论。2、护理人员加强核对及相关操作规程的学习。3、当事人向患者本人道歉，取得谅解。4、科室将听似、看似、同一药品不同规格标识醒目，分开存放。护理不良事件2：医嘱执行错误2015年10月22日，16时30分，办公班护理人员处理医嘱时为了节省时间，医生所开医嘱先登记，再一起保存，导致将病人姓名登记错误，发现错误后及时和医生沟通，最后医护人员一起给病人做好解释，最终取得病人谅解。定性：无后果事件原因分析：当班护理人员违反了医嘱操作流程，转抄时核对不认真。科室处理意见及整改措施：1、组织全科人员学习，与医生沟通，规范开具医嘱顺序和类型。优化处理医嘱流程。2、坚决杜绝习惯性执行医嘱，平时要养成认真核对医嘱的好习惯。护理不良事件3：医嘱执行错误2015年10月26日10时，患儿男，1岁，因“腹泻”入院，医生开的医嘱“思密达”口服，办公班护士执行医嘱时未登记到“口服药”本，致该口服药未发给患儿，医生查房时发现病人未服用该药，当即找出该药发给了患儿。未对患儿的病情造成影响。定性：无后果事件原因分析：当班护理人员违反了医嘱操作流程，转抄时核对不认真。科室处理意见及整改措施：1、组织全科人员学习，优化处理医嘱流程。2、坚决杜绝习惯性执行医嘱，平时要养成认真核对医嘱的好习惯。护理不良事件4：精神分裂症患者自杀事件患者张成平，男，29岁，于2015年10月1日因“精神分裂症”收住入院，于2015年10月10日凌晨2：55分护士巡视病房时发现患者用衬衣结成绳套自缢于病房窗户栏杆上，立即将其救下，行心肺复苏术，于凌晨4：48分宣布死亡。定性：警告事件原因分析：1、风险意识不够，有交班记录未及时查看，口头也未重点强调。2、家属陪护未强调其陪护职责，对陪护的要求不严，未做到24小时形影不离。3、对消极患者的敏感度不够，风险意识淡薄，这类患者要远离有隐患的地方，未及时作床位调整。科室处理意见及整改措施：1、科室讨论分析事件发生的原因，提出整改措施。2、科室医护人员的风险意识均要加强，共同协作、防范意外事件的发生。3、对消极患者的言语、行为要引起重视，加强防范，心理治疗要加强。重病人安置床位时不能放在窗户边。4、切实落实夜间巡视病房制度，楼上楼下两人同时巡视，凌晨0-5点每1小时一次，晚上9点之前病人要集中在活运室活动。护理不良事件5：静脉输血外渗患者男，74岁，因“肾衰竭，肝硬化”入院，于2015年10月23日13时30分，患者足部肿胀，建立静脉输血通道未发现明显肿胀，输血一小时后发现足部肿胀明显，局部皮肤呈现紫红色斑块状面积约10×10cm。即将留置针拔除，更换输液部位，外渗肿胀部位未作特殊处理送至血透室行血液透析。五小时后回病房行硫酸镁湿敷＋喜疗妥药膏外涂，第二天肿胀消失，但仍有明显的淤斑，病人诉外渗部位无不适反应。定性：无后果事件原因分析：当班护理人员没有切实落实操作规程，输液、输血病人及时巡视病房。科室处理意见及整改措施：1、该事件在晨会或周会向全科人员通报，要求护理人员经引以为戒。2、对特殊病人（高度水肿致输液困难、过度活动、输注特殊药物）要加强巡视。护理不良事件6：尿管脱落患者，男，60岁，因“肠梗阻”入院，于2015年11月20日830分，患者自行将尿管拔出，当班护士发现后立即报告医生，查看患者尿道有无损伤，更换尿管重新行留置导尿术，留置尿管。定性：无后果事件原因分析：1、责任护士健康宣教不到位，没有向患者解释留置尿管的目的和注意事项，未引起患者及家属的重视。2、护理人员巡视病房不到位。科室处理意见及整改措施：1、全科集中分析讨论各种导管脱落的原因，制订完善的护理措施。2.、对当事人进行批评教育，加强学习。3、重视宣教加强护患沟通，可制成图文并茂的的宣传小册子，使患者及家属易于理解接受。护理不良事件7：口服药剂量错误患者男，因“高血压、冠心病“收入院。于12月15日下午开具医嘱厄贝沙坦分散片75mg（半片）QD,当班护理人员在发药时将服法写在药盒上，错写为每早2片，第二天早晨查房时医生及时发现，未酿成不良后果。定性：无后果事件原因分析：1、当班护理人员不了解患者的病情，对患者为什么吃该药的原因不清楚，只是机械地执行医嘱发药。2、护士发药是没有认真进行三查七对，仅凭自已的主观印象发药，而导致发药错误。科室处理意见及整改措施：1、理人员责任心的培养。2、发放口药服须严格执行“三查七对”制度，打破定势思维，杜绝药品的发放错误。护理不良事件8：输液错误患者男，因“高血压、冠心病“收入院。于12月15日下午开具医嘱厄贝沙坦分散片75mg（半片）QD,当班护理人员在发药时将服法写在药盒上，错写为每早2片，第二天早晨查房时医生及时发现，未酿成不良后果。定性：无后果事件原因分析：1、当班护理人员不了解患者的病情，对患者为什么吃该药的原因不清楚，只是机械地执行医嘱发药。2、护士发药是没有认真进行三查七对，仅凭自已的主观印象发药，而导致发药错误。科室处理意见及整改措施：1、加强护理人员责任心的培养。2、发放口药服须严格执行“三查七对”制度，打破定势思维，杜绝药品的发放错误。护理不良事件9：家中跌倒患者，女，72岁，因“带状疱疹”在皮肤科住院。在家中上厕所时不慎跌倒。，扶起后意识清楚，无不适，头颅CT显示无异常。定性：无后果事件原因分析：1、护士缺乏患者外出跌倒的危险防范意识。2、患者入厕所，家属没有全程陪同，尤其是患者长时间蹲厕及起身时要扶好患者。3、厕所没有蹲厕时及起身时要扶好患者。科室处理意见及整改措施：1、进行相关案例分析学习，强化护士跌倒的危险防范意识，及时采取有效的预防措施，避免再次发生此类事件。2、入院后立即对患者及其家属进行宣教，即使入厕也需陪伴。3、认真做好危险评估，如患者存在任何一项跌倒危险，不管评估分值高低，都应引起医护人员的高度重视。护理不良事件10：用药错误患者，男，40岁，因“混合痔”入院。主管医生开具临时医嘱“0.9%NS250ml加维生素C2g”,静脉滴注，当事人执行电脑医嘱后，未打印瓶贴，导致患者未输此组液体已拔针。向该患者道歉，征得患者同意后，再次给患者输液。定性：无后果事件原因分析：1、办公班护理人员上午临时医嘱太多，未切实落实三查七对（打印瓶贴后再次核对）。2、责任护士对所负责患者治疗护理不清楚。科室处理意见及整改措施：1、办公班护士执行医嘱时要切实落实三查七对。2、办公班护士下班前应对当日的医嘱全部核对。3、责任护士要参与分管病人的医生查房，及时了解分管病人的病情及治疗。护理不良事件11：漏做医嘱患者，女，35岁，因“肠梗阻”入院。主管医生开具临时医嘱“肥皂水灌肠一次”,当事人执行医嘱后，未做特殊标记，也未向该患者的专业护士转告，导致患者未进行肥皂水灌肠。向该患者道歉，征得患者同意后给患者进行肥皂水灌肠。定性：无后果事件原因分析：1、办公班下班之前未认真核对今日的特殊医嘱完成情况。2、医嘱执行人未向责任护士传达特殊治疗。3、责任护士对所负责的患者特殊治疗不清楚。4、护士长对科室特殊治疗未制定合理流程。科室处理意见及整改措施：1、办公班下班之前要认真核实今日特殊医嘱，以防医嘱做后未执行。2、做好护士与护士之间的交流和沟通，医嘱执行人必须向责任护士传达所执行的特殊医嘱，以免遗漏。3、责任护士加强责任心，对所管病人的特殊治疗做到心中有数。4、护士长应完善特殊治疗医嘱处理流程，降低出错率。护理不良事件12：如厕时跌倒患者，女，73岁。患者在输液过程中因家属临时离开，自己尝试起身去卫生间，起身过程中拖鞋太滑站立不稳摔倒在地上，导致右踝部骨折。夜班护士床旁交接班及时发现，立即扶起患者，轮椅运送，行相关检查。进行右踝部石膏固定术，并安抚患者及家属。定性：无后果事件原因分析：1、专业护士缺乏跌倒的危险防范意识，未做好防坠床、防跌倒警示工作，未悬挂警示标示。2、对特殊治疗的患者，入院后做好宣教，患者及家属对及有可能发生的跌倒危险认识不足。3、护士过分依赖陪护人员，未在生活上给与需要的协助，未交会病人使用呼叫器。科室处理意见及整改措施：1、组织科室人员进行相关案例分析学习，强化护士跌倒的危险防范意识，及时采取有效的预防措施，避免再次发生类似事件。2、入院后立即对患者及家属进行宣教，告知陪护不能离开患者，尤其下床如厕，若家属离开时，应按呼叫器通知护士。3、特殊患者班班交接，交接时再次告知患者及家属风险防范措施，交会患者使用呼叫器，并随时做好护理不良事件13：尿管脱落患者，男，63岁。因“上消化道出血”入院，患者不能耐受留置尿管，将尿管自行拔除。事情发生后，当班护士立即通知医生查看有无尿道损伤，观察患者生命体征变化及有无血尿情况。未造成不良后果。定性：无不良后果原因分析：1、护士巡视病房不及时。2、健康宣教不到位。科室处理意见及整改措施：1、科室对当事人提出批评。2、科室开会讨论学习，深入分析不良事件发生的原因，避免此类事情再次发生。3、对留置尿管的病人及家属加强宣教，讲解留置尿管的必要性。4、护士加强巡视病房，仔细凝听患者的感受，如有不适，及时告知医生。护理不良事件14：输液外渗患者，男，61岁。因“下颌骨骨折”入院，手术后入住ICU,从ICU接回后输液通畅，留置针连接完好，更换17AA氨基酸250ml+10%KCL7.5ml时，未控制滴速。拔针后发现输液部位发红，微肿，立即给予硫酸镁湿敷，未造成不良后果。定性：无不良后果原因分析：1、危重病人管理不到位。2、与ICU交接不仔细。3、巡视病情观察病房不到位。科室处理意见及整改措施：1、加强危重病人管理，严格控制高浓度液体滴速。2、巡视病房仔细，认真，不能只看滴速，还应观察输液部位是否红肿。3、与ICU交接时应应仔细询问病人用药情况。护理不良事件15：用药错误患者，男，58岁。因“左内外踝骨折”入院，护士在评估时得知患者当天饮酒，医生开青霉素皮试未做，告知医生取消此医嘱，医生未立即执行。于12月29日医生开医嘱0.9%氯化钠250ml+头孢噻钨钠3g静滴（于12月30日术中用）。未取消。医生又开医嘱用0.9%氯化钠250ml+磷霉素4g静滴。执行医嘱护士没有认真查对。12月30日把药配好后交给麻醉师。5分钟后发现未做皮试立即通知麻醉师。药物未开始使用，未造成不良后果。定性：无不良后果原因分析：1、接诊医生对病人病史询问不详细。2、护士查对医嘱不仔细。3、医生开医嘱不正确，护士发现后没有追踪。科室处理意见及整改措施：1、平时工作中，做好医、护沟通。2、组织科室人员讨论学习，优化处理医嘱流程。3、坚决杜绝习惯性执行医嘱，平时要养成认真核对医嘱的好习惯。护理不良事件16：液体外漏患者，女，56岁，因“左面部囊肿”入院，患者输液过程中，向后靠，带动输液管，导致接头部位脱落，液体外漏，及时发现更换床单和输液管道，未造成不良后果。定性：无不良后果原因分析：1、护士巡视病房不及时，未立即发现问题。2、操作前未仔细检查输液管连接是否紧密。科室处理意见及整改措施：1、组织全科讨论，找出问题，通报批评。2、各班护士及时巡视病房，及时发现问题。3、严格落实操作规程，加强输液管理。护理不良事件17：漏执行医嘱患者，男，25天。因“新生儿肺炎”入院。白班护士分工合作为患儿进行新入院各种治疗，漏执行箱式吸氧。