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肺曲霉菌病呼吸内科尤丽丽肺曲霉病概念流行病学高危因素诊断治疗具体分类护理基本概念组织胞浆菌球孢子菌副球孢子菌皮炎芽生菌孢子丝菌隐球菌曲霉菌念珠菌属毛霉菌青霉菌真菌分类组织胞浆菌球孢子菌副球孢子菌组织胞浆菌球孢子菌皮炎芽生菌副球孢子菌组织胞浆菌球孢子菌孢子丝菌皮炎芽生菌副球孢子菌组织胞浆菌球孢子菌青霉菌孢子丝菌皮炎芽生菌副球孢子菌组织胞浆菌球孢子菌毛霉菌青霉菌孢子丝菌皮炎芽生菌副球孢子菌球孢子菌曲霉菌毛霉菌青霉菌孢子丝菌皮炎芽生菌副球孢子菌球孢子菌隐球菌曲霉菌毛霉菌青霉菌孢子丝菌皮炎芽生菌副球孢子菌球孢子菌念珠菌属隐球菌曲霉菌毛霉菌青霉菌孢子丝菌皮炎芽生菌副球孢子菌组织胞浆菌球孢子菌基本概念高强度细胞毒性治疗诊断技术高危患者免疫抑制治疗医疗手段广谱抗生素高发因素肺曲霉病曲霉广泛存在于自然界中，多为寄生菌，亦是常见的致病菌，大量吸入曲霉孢子引起曲霉病是美国第三位需要住院的系统性真菌感染肺是最常见的靶器官基本概念黄曲霉烟曲霉土曲霉棒曲霉曲霉菌杂色曲霉赫曲霉黑曲霉构巢曲霉曲霉菌分类曲霉菌自然界有600多种，引起人类感染的约40种流行病学念珠菌属72-228万/百万新型隐球菌属30-66万/百万曲霉属12-34万/百万曲霉菌在自然界广泛分布于有机质坏死物、发霉的谷物、饲料、水、土壤和空气中一般秋冬阴雨季节多发PfallerMA,PappasPG,WingardJR.ClinInfectDIS,2006,43:s3-S14127例肺部真菌感染的真菌类型真菌种类例数%真菌种类例数%白色假丝酵母菌5443无色假丝酵母菌1热带假丝酵母菌1915克柔假丝酵母菌1伪热带假丝酵母菌1411头状芽裂殖菌2近平滑假丝酵母菌43.1曲霉菌1511.8季也蒙假丝酵母菌2毛霉菌53.9酿酒酵母菌2青霉菌53.9光滑球拟酵母菌2隐球菌1钱小顺等,中华结核呼吸杂志2000,23(7):417高危因素多部位念珠菌定植长时间激素治疗多器官功能衰竭COPD血液恶性肿瘤患者广谱抗生素的使用外科手术Ostrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:205–16曲霉感染的高危因素曲霉/念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素严重粒细胞缺乏免疫功能低下的患者移植患者入住ICU中心静脉插管糖尿病曲霉感染诊断方法及其特点诊断方法特点涂片镜检和培养可明确区分曲霉和其它丝状真菌显微镜下观察菌丝形态，分离后进一步鉴定菌种细胞学检查病理检查可建立明确的曲霉病诊断经支气管或经皮肺活检标本送检，可见曲霉菌丝常需要侵入性手段获取标本，常难以获得适当标本CT检测晕轮征、空气-新月征等有助于早期诊断其它某些真菌感染、某些细菌感染也有可能出现相似征象；在免疫正常宿主研究较少GM试验（血清半乳甘露聚糖）是诊断侵袭性曲霉病的替代指标是早期诊断有用的方法，尤其在有高危因素患者的筛查G试验有望成为诊断曲霉病的血液指标对曲霉不具特异性；有一定假阳性2008年曲霉病治疗指南推荐曲霉病治疗建议感染类型首选药物替代药物侵袭性肺曲霉病伏立康唑两性霉素B脂质体，卡泊芬净，伊曲康唑气管支气管曲霉病同上同侵袭性肺曲霉病慢性坏死性肺曲霉病(亚急性侵袭性肺曲霉病)同上同侵袭性肺曲霉病CNS曲霉病同上同侵袭性肺曲霉病其他*同上同侵袭性肺曲霉病WalshTJetal.ClinicalInfectiousDiseases.2008;46:327–60.疾病分类侵袭性曲霉病内曲霉(主要是烟曲霉)侵入组织所致曲霉球常发生于已经存在肺空洞的肺组织，曲霉入侵和植入空洞，属于腐物性寄生过敏性支气管肺曲霉病此型曲菌病是机体对曲霉抗原的过敏反应，不是病原体直接引起组织损伤。侵袭性曲霉病临床表现影像学表现治疗措施临床表现干咳、胸痛最常见肺内病变广泛时出现气急，甚至呼吸衰竭约30%患者可以有肺外器官受累，主要见于血流丰富的器官（心、肝、肾、脑、胃肠等）CT影像学特征早期出现胸膜下密度增高的结节实变影数天后病灶周围可出现晕轮征约10-15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征晕轮0-5天支气管充气征5-10天半月形透光区10-20天Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-9侵袭性曲霉菌肺病CT影像改变侵袭性曲霉菌感染治疗疗程的建议侵袭性肺曲霉病的治疗之少持续6-12周对于免疫抑制患者，整个免疫抑制期间均应持续治疗并直至病变缓解对于病情稳定患者，伏立康唑口服剂型较好的生物利用度有助于侵袭性曲霉感染的长期治疗治疗对于此后需免疫抑制治疗的侵袭性曲霉病治疗成功患者，重新开始抗真菌治疗可预防感染复发过敏性肺曲霉菌病临床表现诊断标准治疗措施临床表现急性期症状：喘息、咳血、粘脓痰、发热、胸痛、咳出棕色痰栓。4%患者咳血量偏大。症状持续时间长，激素治疗半年才能消退。不典型症状：极少数肺外播散，如脑侵犯、脑脊液淋巴增多、胸腔渗液反复哮喘样发作血清总IgE浓度升高外周血嗜酸粒细胞增高曲霉抗原皮试阳性中央性囊状支气管（CT）X线一过性游走性肺部侵润特异抗曲霉IgE和IgG滴度升高诊断标准治疗措施首选糖皮质激素急性期：泼尼松0.5mg/Kg.d，疗程三个月。根据症状、X线改变和总IgE水平逐渐减量。近年来倾向于激素联合伊曲康唑治疗，疗程≥16周曲霉球临床表现影像学表现治疗措施临床表现最常见症状：咯血，发生率50%-90%其他症状：慢性咳嗽偶有体重减轻比邻胸膜的曲霉球可以引起胸膜腔感染，个别病例可导致支气管胸膜瘘。部分患者呈现隐匿过程，持续多年无症状，绝大多数最终出现症状。影像学表现空洞中致密团块状阴影，占据空洞的一部分或大部分，其余部分的空洞呈半月形或新月形透光区常为单个，上叶多见，亦可见多发，取决于原发空洞病灶数量和分布治疗措施对伊曲康唑不敏感咯血频繁或量大时推荐手术切除病变部位不能手术者可采用支气管动脉栓塞止血肺曲霉菌病预防治疗原发病防止或减少与曲霉孢子的接触预防性用药总结肺曲霉病有逐渐增多的趋势；诊断应注意易感因素和影像学改变；确诊依赖于病理检查；血清学检查有一定的价值。指南推荐：伏立康唑治疗侵袭性曲霉病的首选糖皮质激素是过敏性肺曲霉菌病的首选护理用药护理饮食护理心理护理咯血并发休克及心律失常患者用药护理按时、足量、全程用药进食低脂饮食口服给药在餐前lh或餐后2h服用静脉给药时．应现配现用用药护理--药物副作用视力的短暂影响发生率高达30％15％患者出现皮肤反应(皮疹、光过敏)10％可出现肝损害不良反应大多为可逆性，罕有导致停药者，故临床使用比较安全，耐受性好。饮食护理进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物宜定时定量，少量多餐不能进食者应静脉营养支持心理护理病情反复，病程长抗真菌药物使用时间长，药品的价格昂贵针对不同患者的心理状况，给予患者安慰和鼓励多关心患者，减少患者的痛苦，树立战胜疾病的信心咯血并发休克及心律失常患者密切观察心律、血压、脉搏的动态变化若血压较基础血压下降10%,适当调整输液速度；当血压较基础血压下降20%或血压呈现不稳定等异常时,及时报告医师对心律失常、休克、急性呼吸衰竭等合并症以对症治疗为主密切观察药物的疗效及其毒副作用的表现。