专题报告一

专题报告（一）单肺通气技术在胸科手术麻醉中的应用（一）淮北市人民医院麻醉科王道灵单肺通气技术在胸科手术麻醉中的应用淮北市人民医院麻醉科王道灵随着胸科手术的发展，对胸外科手术的麻醉提出了更高的要求：不但肺部手术要求将双肺分隔，保护健侧肺，而且一些胸内其他手术也要求术侧肺萎陷，以方便手术操作。目前多采用双腔支气管导管(DLT)插管，使健侧肺和病侧肺隔离通气，便于手术操作。麻醉处理的关键：一是诱导插管时的双腔气管导管准确位置的调控；二是保持术中循环稳定、改善低氧血症及防止术中及术后肺水肿。本人近几年来完成13例胸科手术的临床麻醉，现将麻醉管理体会总结如下：1临床资料本专题报道共13例：男性12例，女性1例。年龄23～74岁，平均年龄56岁。ASA分级I-II级。其中肺癌根治术4例，食管癌根治术2例，肺大疱切除术4例，脓胸纤维板剥离术3例。2术前访视及麻醉前评估：13例病人均无心电图顺钟向转位，2例右心房室稍大的提示，1例有轻度肺性p波。血液检查：13例中2例有轻度贫血及低蛋白血症，(术前给予了纠正)。肺功能测定：用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)、功能残气量(FRC)、肺总量(TLC);13例病人肺功能7例完全正常,5例接近正常.特殊的症状和表现：3例伴有炎症感染，刺激性咳嗽，啰音，2例肺癌的类癌综合症（内分泌表现），淋巴结肿大。术前均作对症治疗,症状得以缓解纠正。13例均无哮喘病史。13例病人均作了X线片和CT片，可以大致决定双腔管的型号，有无气管扭曲（偏移、受压），预判插管的难度。是否存在其它困难插管的因素。特殊药物准备：长托宁，异丙肾，肾上腺素，氨茶碱，氢化泼尼松、甲强龙。3.麻醉诱导：13例患者均采取左桡动脉置管测压，右颈内静脉置管输液。麻醉诱导依次给予：长托宁0.2-0.5mg、咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.3-0.5ug/kg、依托咪酯0.3mg/kg或丙泊酚1.0-2.0mg/kg、阿曲库铵0.5mg/kg，3到5分钟后插管。插管前予2%的3毫升的利多卡因和5mg地塞米松喉喷。本组13例病人中11例病人诱导平稳、2例病人诱导时血压下降明显（病人为老年高龄诱导药量可能偏大的缘故），麻黄碱5mg静注加上快速补液后纠正。4.双腔管的选择、塑形与定位：目前我院多选用罗伯修RobertshawDLT双腔导管。无隆突钩，损伤小，操作比较容易，与普通单腔导管相似。13例病人根据病人胖瘦、鼻腔大小及结合X线片和CT片,选择大小合适的型号。平均深度29cm（女性应为27cm），身高每增加10cm可酌情加深lcm。2例选择35号管、9例选择37号管、2例选择39号管。双腔导管有左右侧之分，右侧双腔管支气管套囊上有一侧孔，用于右上肺叶通气，因右上肺叶支气管开口距隆突较近，且变异较多，故右侧支气管插管定位比较困难，容易堵塞右上肺叶支气管开口，所以有人主张尽量选用左双腔导管，左侧开胸也可选用左双腔导管插管。本组病人右插3例，左插10例。在双腔气管导管的塑形方面：应注意前后轴线的一致，前段左右摆向插管侧，且上翘似鱼钩，便于插入声门，避免插管时导管遮挡视线。使用无菌液态石蜡油充分润滑导管，检查导管外表有无粗糙毛刺。准备两根细吸痰管，标记细吸痰管进入气管导管时的深度。插管时，窥喉，蓝套囊进声门后助手拔导丝，调整导管的方向回正后，将病人头偏向患侧，送导管时可以感受到主管前端对气管壁的摩擦、阻力感，当导管头端进入支气管时，常常有轻微的落空感，继续送1-2cm，或送到有阻力为止。气管在声门后的一段是斜向脊柱的，因此有时会有送管困难，可顺势调整，然后回正导管。蓝套囊充气，主管连接螺纹管（单头），手控通气，观察胸廓，健侧有起伏，患侧没有为正确。听诊，健侧有呼吸音，患侧没有为正确。如是插右管，注意听诊比较右上肺叶和右下肺叶。如右上没有，可能是插深了，可以退管直到一致。白套囊充气，副管连接螺纹管，同样听诊。注意气道压，过高可能是位置不对、导管扭曲、或气管痉挛、哮喘；过低可能是套囊充气不够、支气管损伤。如果是主管的气道压比较低，也可能是没进入支气管。观察呼末CO2（曲线）也有助于判断是否到位。术中体位变动后双腔管有可能移位，需重新听诊定位。本专题右插3例，左插10例。13例中有3例开始定位不太理想,后听诊定位调节得以改善。5.麻醉维持及术中管理：麻醉维持以微量泵输注丙泊酚2-4mg/kg/h、持续吸入1%~2%七氟醚、瑞芬太尼0.2-0.25ug/kg/min和阿曲库铵0.01-0.02mg/kg/min。为避免损伤胸膜，13例病人均在开胸前即单肺通气。术中设定单肺VT10ml/kg，RR12-16次/min气道压15-30cmH2O,维持PETCO230-40mmHg。13例双腔管的术中位置良好，均静吸复合麻醉维持。因为吸入麻醉药可以松弛支气管平滑肌，有助于解除支气管痉挛。其中9例单肺通气后健肺给予适当的PEEP。可有助于改善通气/血流比例失调。准备一根吸痰管，3升/分钟左右的纯氧吹入患侧肺，可有助于改善氧合，对复张性肺水肿有一定预防作用。单肺通气时，有3例肺塌陷或萎陷不够好，我们松开主套囊使患肺气体的排出。也用吸痰管适当的吸引一下，发现是支气管被痰或血块堵塞形成活瓣，导致气体可以进去，却不能靠自身回弹力排出。开胸后，断开呼吸，我们让术者以棉垫压住肺，充分排出患侧肺内气体，然后以小潮气量通气，注意一开始时一定不能快速通气。胸腔未关之前，一定是控制呼吸，而非自主呼吸，否则可产生纵隔摆动及反常呼吸，严重的影响循环。警惕手术医生损伤健侧的胸膜，积血流到健侧胸腔也可发生血胸压迫健肺。我们术中多次听诊，和手术医生沟通。所有病例术毕，膨肺之前务必充分吸引，避免将痰、血吹到支气管深处。膨肺缓慢，轻柔，保持一定的正压通气，避免复张性肺水肿。术中尽可能进行双肺通气，将OLV的时间缩短到最小限度，超过lh，情况允许时双肺通气5min后再行OLV，尽量降低术中低氧血症及HPV的发生。注意维持术中病人合适的晶胶比的输注。因病人术中生命体征平稳及麻醉科条件的限制，所以没有对每例病人作术中、术后的血气分析测定。6.结果：13例患者均双腔支气管插管成功，术中需要隔离侧肺隔离良好，单肺通气期间SpO2和PETCO2正常、术中各项生命体征平稳，手术顺利，术后患者康复顺利，痊愈出院。7.麻醉体会与分析7.1单肺通气（OLV）的临床适应证及方法：防止病侧肺的分泌物或血液流入健侧肺的手术如：支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管胸膜屡、肺囊肿合并感染、支气管肺癌、大咯血等；控制通气分布如：支气管胸膜屡、单侧肺大泡等；胸腔镜手术、肺移植手术。相对适应症：方便手术操作如食道手术、胸主动脉瘤、全肺或肺叶切除术等。本组选择的13例手术均符合适应症范围。OLV的方法有三种：①双腔管法；②支气管堵塞法；③单腔支气管插管。目前施行支气管内麻醉首选双腔管法，对使用双腔管相对禁忌证的患者，可选用支气管堵塞或单腔支气管插管。本组选择的13例病人均适用双腔管法，而且取得良好效果。7.2双腔管的选择、塑形与定位：麻醉处理的关键之一是诱导插管时的双腔气管导管准确位置的调控，避免导管管端错位，如：置管过深、过浅或导管发生旋转。正确的导管位置是单肺通气成功所在。7.3单肺通气的生理变化单肺通气时非通气侧肺完全萎陷，但仍接受部分右心室射血，因而产生肺内分流，通气侧肺由于重力作用接受大部肺血流和全部肺通气，由于体位等影响，通气侧可能也有部分肺组织通气/灌流比例失调。在单肺通气时全部肺内分流量可达20%～40%，可致静脉血掺杂，导致低氧血症。肺内分流量的大小首先受到缺氧性肺血管收缩(HPV)的影响，HPV可减少血流进入萎陷肺，可使通气/血流比例失调达到一定缓解，但吸入麻醉药，血管扩张药可抑制HPV，静脉麻醉药对HPV影响较小。在进行单肺通气时，一般认为PaO2(67.5～70)mmHg，是可以接受的低限。7.4单肺通气的呼吸管理(1)尽可能双肺通气，尽量缩短单肺通气时间，在不影响手术的前提下，争取在术侧肺大血管结扎后再开始单肺通气。(2)在由双肺通气改为单肺通气时应先进行手法通气，以使机体迅速适应肺顺应性的变化，并观察肺隔离效果，在明确肺的顺应性情况和术侧肺萎陷后，再行机械通气。(3)单肺通气的潮气量l0ml/kg，过低可致通气侧肺萎陷，过高则可使非通气侧肺血流增加，吸入氧浓度为100%，平均气道压小于(30～50)cmH2O。(4)调整呼吸频率使PaCO2维持(37～40)mmHg，频率可增加20%，但应避免过度通气。(5)监测SpO2和PETCO2行血气分析。(6)如发现PaO2降低或低氧血症，可作以下处理：停用N2O、检查导管位置、麻醉机是否故障，纠正血流动力学异常状态，吸除支气管内分泌物等；如仍无效，可试用以下措施改善非通气侧肺的通气/血流比值。如经该侧气管置入的细管进行高频喷射通气；或用另一Mapleson环路以(5～10)cmH2O压力作CPAP；或用纯氧充气吹胀上肺，然后关闭呼气口，约20min重复一次。亦可采用通气侧肺PEEP，但压力不超过l0cmH2O以免更多的血液被驱入非通气侧肺。若仍无效，应通知术者行双肺通气，如低氧血症持续存在，术者可压迫或钳夹术侧肺动脉或其分支以改善通气/血液比值，个别氧合极度障碍的病人需行部分心肺转流。(7)由单肺通气恢复双肺通气时，应进行手法通气，并适当延长吸气时间，使萎陷的肺组织膨胀。7.5单肺通气的循环管理：术中循环功能的维护主要处理好心泵功能、血容量、血管的完整性和相适应的血管张力之间的关系。胸科手术循环管理的难点在于术中心泵功能、血容量、血管张力变化大，检测指标受干扰因素多，容易造成判断失误而导致错误治疗。胸科手术中心脏常受到手术操作影响，受压、异常起搏或反射性传导阻滞甚至停博，可造成心脏收缩力下降、冠脉供血受影响，术中失血、手术操作引起大血管受压或扭曲均可造成循环血量的下降。所以中心静脉压（CVP）的测定值易受手术体位及手术操作影响，故应动态观察各项检测值，综合判断，从而维持循环的稳定。7.6充分的术后镇痛，可以避免因患者惧怕咳痰而引起的肺部并发症。双腔支气管插管最初的目的主要是肺隔离，保护健康肺，发展到现在的主要目的是通过单肺通气技术，使术侧肺萎陷，方便手术操作，减轻手术损伤。所以不仅肺手术需要肺隔离，胸内其他手术也需要肺隔离单肺通气。随着双腔支气管导管的改进，肺隔离及单肺通气技术的进步，此项技术的应用，既保护了健康肺，又能显著改善开胸条件，推动了胸外科手术的发展，深受胸外科医生的欢迎，所以支气管插管及单肺通气技术的适应证在不断扩大。但必须权衡利弊；并采取有效措施纠正单肺通气引起的动脉低氧血症，确保患者安全。病例之一:徐孝松：男、66岁、体重69kg，因咳嗽、咳痰一月余，于2009年8月7日入院。入院诊断：左上肺中央型腺鳞癌，经过内科治疗及外科的术前准备后，术前麻醉评估：ASA评级II级，心肺功能良好。与2009年8月17日，在全麻插管（右插）下行左上肺癌根治术。入室测量血压150\80mmHg，心率68次/分，局麻下桡动脉置管测压，颈内静脉置管输液。麻醉诱导依次给予：长托宁0.3mg、咪达唑仑2mg、舒芬太尼30ug、依托咪酯15mg、阿曲库铵50mg，纯氧吸入3分钟后插管。插管前予2%的3毫升的利多卡因和5mg地塞米松喉喷。导管插入顺利，听诊定位良好。安置好体位后，麻醉维持以微量泵输注丙泊酚2mg/kg/h、瑞芬太尼0.2ug/kg/min和阿曲库铵0.01mg/kg/min持续吸入1%~2%七氟醚。潮气量设置600ml,呼吸频率12次/分，吸呼比：1：2.0。为避免损伤胸膜，在开胸前即单肺通气，单肺通气时潮气量设置400ml,呼吸频率16次/分，吸呼比：1：1.5。气道压15-25cmH2O,维持PETCO230-40mmHg。手术时长175分钟术中补液晶体液1000ml,胶体液体液500ml,术中失血300ml,术中尿量300ml,术中基本生命体征平稳、手术顺利。术毕清醒拔管，自主呼吸，脱吸入氧10min,spo2维持在98%以上、生命