弥散性血管内凝血PPT课件

弥散性血管内凝血DisseminatedIntravascularCoagulationWaterhouse-Friderichsensyndrome凝血与抗凝血的平衡血管痉挛血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶止血的过程内源性凝血系统Ⅻ因子激活方式：接触激活：凝血因子Ⅻ与表面带负电荷物质接触而激活（胶原、基底膜、免疫复合物等）酶性激活：Ⅻ因子在可溶性蛋白水解酶作用下被激活，并水解出分子量不同的活性片段Ⅻf(激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶等）外源性凝血系统：主要作用组织损伤可释放出组织因子（Ⅲ因子），组织因子在Ca2+的协助下于血浆中的凝血因子Ⅻ结合，形成复合物Ⅻa-Ⅲ,并进一步激活凝血因子Ⅹ，启动外源性凝血系统。外源性凝血系统：主要作用组织因子(tissuefactor,TF)为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂,是Ⅶ因子的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达TF。组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放血液中存在组织因子途径抑制物（TFPI）组织因子的活性组织组织因子活性（µ/mg）•肝脏10•肌肉20•脑50•肺脏50•胎盘蜕膜2000ⅫⅫa胶原Ⅻf激肽释放酶原激肽释放酶ⅪⅪaⅨCa2+Ⅸa-Ca2+-Ⅷ血小板磷脂ⅩⅩa-Ca2+-Ⅴ凝血酶原凝血酶内源性凝血系统组织损伤释放组织因子ⅦCa2+Ⅶ-Ca2+血小板磷脂外源性凝血系统纤维蛋白原纤维蛋白单体Ca2+Ca2+可溶性纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白)ⅩⅢⅩa或ⅡaⅩⅢaCa2+血液凝固过程抗凝系统•血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI•完整的血管壁•正常的血流速度•健全的单核吞噬细胞系统抗凝血酶III(antithrombinIII,ATIII)为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶肝素可加强这种结合,使灭活速度加大2000倍。蛋白质C系统蛋白质C(ProteinC，PC)：肝合成抗凝作用：(1)灭活凝血因子Ⅴa、Ⅷa等(2)抑制凝血酶原激活物形成(3)促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放，纤溶酶原激活物抑制物灭活组织因子途径抑制物内皮细胞合成的糖蛋白(tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI)作用过程TFPI结合ⅩaTFPI/Ⅹa与Ⅶa/TF结合抑制Ⅶa/TF活性纤溶系统•纤溶酶原激活物(PA)•纤溶酶原•纤溶酶•纤溶酶原激活物抑制物(PAI)血液(血管内)(血管外)(正常)(异常)凝固止血不凝循环凝固(血栓性疾病)DIC不凝(血友病)出血消耗性凝血障碍血液凝固和不凝的双向性质Microthrombus(myocardium)Microthrombus(liver)DIC的概念病因凝血因子和血小板激活促凝物质入血、凝血酶↑微循环内广泛微血栓形成凝血因子、血小板消耗，继发纤溶出血休克器官功能障碍溶血性贫血凝血功能失常DIC:在某些致病因素作用下,由于凝血因子和血小板被活化,大量促凝物质入血,微血管内有广泛的微血栓形成,而引发的以凝血功能障碍为主要特征的全身性病理过程。DIC属于一种严重的血液系统紊乱综合征，凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。简单回顾：DIC凝血与抗凝的变化过程一、DIC的原因和发病机制DIC的发病机制外源性凝血系统激活内源性凝血系统激活血细胞大量破坏，血小板激活其它促凝物质入血(一)、外源性凝血系统激活严重组织损伤外科大手术严重创伤产科意外恶性肿瘤实质脏器坏死组织因子释放入血TF-Ca2+-VIIⅩ凝血酶(+)(+)(二）、内源性凝血系统激活细菌、病毒、螺旋体持续的缺血缺氧酸中毒抗原-抗体复合物内毒素血管内皮细胞损伤胶原暴露(+)ⅫTF释放外激肽释放酶内（三）、血细胞破坏单核中性粒细胞内毒素、IL-1、TNFTF急性早幼粒细胞白血病放疗化疗红细胞破坏ADP激活血小板膜磷脂浓缩局限凝血因子凝血酶生成血细胞破坏血小板激活（四）、其他促凝物质入血胰蛋白酶(+)凝血酶蛇毒斑蝰蛇毒(+)V因子锯磷蝰蛇毒(+)凝血酶DIC的发生就是凝血系统的异常启动并不断放大二、DIC的发生、发展的影响因素单核吞噬细胞系统功能障碍肝功能障碍血液高凝状态微循环障碍吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物清除纤溶酶，FDP，内毒素、坏死组织，细菌等“封闭”其功能（一）、单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损清除促凝物质及毒物功能易发生DIC（二）、肝功能严重障碍肝功能严重障碍凝血抗凝纤溶失调肝细胞大量坏死TF释放DIC已激活凝血因子灭活不足（三）、血液高凝状态妊娠促凝物质，抗凝物质，PAI酸中毒pH凝血因子活性肝素抗凝活性血小板聚集性高凝损伤血管内皮细胞DIC（四）、微循环障碍休克血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集酸中毒内皮损伤低血容量肝肾功能障碍DIC三、DIC的分期和分型（一）、DIC的分期分期凝血状态表现高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝状态消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活血液低凝出血继发性纤溶亢进期纤溶系统活跃纤溶酶大量产生,FDP形成出血明显急性型发病急，数小时或1-2天,促凝代偿,以休克和出血为主，见于严重感染、严重创伤等亚急性型数天、数周内发病,部分代偿慢性型起病缓慢,完全代偿甚至过代偿,后期表现器官障碍（二）、DIC的分型按临床经过：失代偿型常见于急性DIC。凝血因子和血小板的消耗超过了合成，患者出现明显的出血和休克。代偿型常见于轻度的DIC。凝血因子和血小板的消耗与合成基本平衡，无明显出血现象。过度代偿型见于慢性DIC。凝血因子和血小板的代偿迅速甚至超过消耗，出血和栓塞不明显。（二）、DIC的分型按机体代偿：四、DIC的主要临床表现出血休克器官功能障碍微血管病性溶血性贫血皮肤瘀斑，紫癜呕血，黑便咯血，血尿，鼻出血和生殖道出血（一）、出血出血凝血物质消耗而减少继发性纤溶亢进FDP的形成代偿不足凝血、激肽系统的激活内皮细胞激活损伤释放PA富含PA的器官缺血坏死纤溶酶FXFY+FDFD+FEFDPFbn(Fbg)“3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。FDP在DIC诊断中的意义凝血酶FbgFbn纤溶酶纤维蛋白多聚体D-二聚体反映继发性纤溶亢进的重要指标D-二聚体检查（二）、休克广泛微血栓形成回心血量严重不足广泛出血有效循环血量心肌受损心功能障碍心输出量激肽扩血管C3a、C5a促组胺释放外周阻力FDP加重了微血管扩张及通透性升高休克（三）、器官功能障碍DIC微血栓形成器官缺血肾：急性肾功衰肺：呼吸衰竭肝：黄疸：肝衰消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血肾上腺：华佛综合征垂体：席汉综合征神经系统：神志模糊昏迷等多器官功能衰竭肾皮质坏死Waterhouse-FriderichsensyndromeSheehan’ssyndrome（四）、微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia)DIC外周血出现裂体细胞1.微血管中纤维蛋白性微血栓网状红细胞挂在其上血流冲击破裂2.血栓血流通道受阻RBC被挤压到血管外组织破裂3.红细胞自身因素如变形性降低等微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia)是DIC伴发的一种特殊类型的贫血。由于微血管腔内存在纤维蛋白丝形成的细网，血流中的红细胞流过网孔时，红细胞被切割、挤压而引起破裂，外周血涂片中可见各种裂体细胞。裂体细胞脆性高，容易发生溶血，继而导致贫血。微血管病性溶血性贫血红细胞碎片红细胞通过纤维蛋白网裂体细胞五、DIC防治的病理生理学基础1、防治原发病2、改善微循环（早期）3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡抗凝治疗补充凝血因子抗纤溶治疗