搜索
子宫内膜异位症性不孕的诊治进展张炜复旦大学附属妇产科医院EM与不孕5-10%的育龄期妇女患有子宫内膜异位症25-40%的不孕女性患有子宫内膜异位症30-50%的子宫内膜异位症患者出现不孕大约1/3原因不明的不孕通过腹腔镜检查可发现子宫内膜异位病灶即使在轻度子宫内膜异位症患者自然妊娠率也会明显下降(受孕率2-5%)EM的助孕结局内异症3年累积妊娠率明显低于对照组（36-50%）内异症患者人工受精助孕的妊娠率低于对照组内异症患者生殖辅助技术（ART）助孕妊娠率低术后内异症妊娠率仅是输卵管因素妊娠率的一半免疫功能紊乱内膜容受性下降EM/AM导致不孕机制EM导致不孕的原因解剖结构改变炎性物质增多黄体功能不足细胞因子主要与以下因素有关：盆腔解剖结构异常：卵巢、输卵管周围广泛粘连，影响拾卵和对受精卵的运输功能盆腔内微环境改变：腹腔液中巨噬细胞被激活分泌干扰精卵受精的活性物质免疫功能异常：产生抗子宫内膜抗体及其他抗着床的抗体，直接干扰子宫内膜对胚胎的接受性卵巢功能异常：排卵障碍发病率增加（约为17-27%）黄体功能不足：黄体功能缺陷（25%-45%）；未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）内膜容受性形成延迟或缺陷：整合素αγβ3↓EM致不孕原因FactorsassociatedwithreducedfecundityinwomenwithendometriosisMechanismsbywhichendometriosisaffectsapoptosissignalinginembryodevelopmentPotentialmechanismsofaberrantDNAmethylationinendometriosisEM分期与生殖能力的评估分类方法包括：–1921年Sampson首次提出的子宫内膜异位症分类–临床分期法相继有•Acosta(1973年)，Kistnet(1977年)，AFS(美国生育学会分期法，1978年)，r-AFS(修订后美国生育会分期法，1985年)–近年来出现了子宫内膜异位症生育指数（endometriosisfertilityindex,EFI)、ENZIAN评分系统等新的分期方法对判断不孕的预后、评定疗效及指导治疗有重要意义r-AFS分期法r-AFS分期法–目前临床上使用最为广泛的分类法–此法需经腹腔镜检查或剖腹探查确诊，根据内膜异位病灶部位、数目、大小、深度和粘连程度进行评分–在1979年AFS分期法的基础上摒弃了笼统的分期，细化了类别，将异位病灶按深浅区别，突出子宫直肠窝粘连程度和输卵管病变对不育预后的关系r-AFS分期法病灶大小粘连范围1cm1-3cm3cm1/3包入1/3-2/3包入2/3包入腹膜浅深122446卵巢右浅深左浅深1414216216420420薄膜1致密4薄膜1致密42828416416输卵管416416右左直肠子宫陷凹封闭薄膜1致密4薄膜1致密4部分42828全部40注：若输卵管全部包入应改为16分I期（微型）1-5分；II期（轻型）6-15分；III期（中型）16-40分；IV期（重型）40分r-AFS分期法缺点：–r-AFS分期仍有严重的局限性•此分期法与不孕的相关性较差•各分期中的病灶部位及类型不能准确预测妊娠的结局及受孕率•也无法准确预测治疗效果r-AFS分期法与生育率-循征医学证据研究：观察了129例EMs不孕患者术后分期与受孕率的关系结果：–子宫内膜异位症患者的总妊娠率为25.6%–其中Ⅰ期患者妊娠率为68.0%–Ⅱ期患者妊娠率为56.0%–Ⅲ期患者的妊娠率为20.0%–而Ⅳ期患者的妊娠率仅为8.5%结论：–Ⅰ-Ⅱ期的患者1年内怀孕机率高，Ⅲ-Ⅳ期自然怀孕率极低–分期越高，妊娠率越低沈丹.子宫内膜异位症术后不孕患者129例分析.中国当代医药,2010，17(16),46-7.EM生育指数（EFI）Adamson与Pasta于2010年提出了一个全新的EMs的评分系统病史和术中所见是预测妊娠率的两大因素–病史因素中主要包括：年龄、不孕时间及生育史，其中年龄按≤35岁、36-39岁及≥40岁依次评为2、1及0分，不孕时间按≤3年及＞3年分别评为2分及0分，既往是否生育分别评为1分及0分–术中探查双侧输卵管管腔、伞端及卵巢的状况决定了功能评分•0分代表缺失或无功能•1、2及3分依次代表轻度、中度及重度功能异常•4分表示在生殖过程中正常器官或结构的功能（见下表）结构功能异常描述输卵管官腔轻度输卵管浆膜层轻度损伤中度输卵管浆膜层或肌层中度损伤；蠕动功能的中度减弱重度输卵管纤维化或轻/中度输卵管炎性包块；蠕动功能严重受限无功能输卵管完全阻塞、广泛纤维化或输卵管炎性包块输卵管伞端轻度伞端微小粘连形成中度伞端中度粘连形成，纤毛结构的中度丢失或纤毛内部的微小纤维化重度伞端严重粘连，纤毛结构的严重丢失和纤毛内部的中度纤维化无功能伞端广泛粘连，纤毛结构完全丧失，输卵管完全阻塞或伞端严重损伤卵巢轻度卵巢大小正常或接近正常；卵巢浆膜极少或轻度受损中度卵巢大小减少1/3或更多；卵巢皮质中度受损重度卵巢大小减少2/3或更多；卵巢皮质严重受损无功能卵巢缺失或完全包裹粘连子宫内膜异位症生育指数（EFI）手术干预后的最小功能描述注：0分代表缺失或无功能；1、2及3分依次代表轻度、中度及重度功能异常；4分表示在生殖过程中正常器官或结构的功能。子宫内膜异位症生育指数（EFI）最小功能评分是手术干预之后双侧最低评分的总和，范围从0-10分EFI就是病史评分与手术最小功能评分的总和。根据EFI评分就可预测妊娠率根据EFI评分预测妊娠率的曲线图EFI预测术后妊娠率回顾性分析：350例行腹腔镜手术治疗的内异症相关不孕患者的病史及手术资料结果：–8-10分患者术后36个月的总累积妊娠率为71.8%。–5-7分患者为44.4%–0-4分患者例数较少（共33例），其中15例妊娠结论：–内异症生育指数与内异症相关不孕患者腹腔镜术后的妊娠率相关魏代敏,郁琦,孙爱军等.子宫内膜异位症生育指数与相关不孕患者腹腔镜术后妊娠的相关性.中华妇产科杂志.2011年第46卷第11期,806-8.EFI与术后妊娠率关系-循征医学证据（1）HumReprod.2013May;28(5):1280-8EFI与术后妊娠率关系-循征医学证据（2）研究目的：观察EFI评分系统预测EM患者术后非ART的生育力实验设计：回顾性队列研究研究对象：EM患者223例，EFI及rAFS评分研究结果：1.EFI评分与术后累积妊娠率高度相关(P=0.0004);2.术后12个月累积妊娠率：••EFI0-3,妊娠率16.67%，EFI9-10，妊娠率62.55%EFI每提高1分，累积妊娠率提高31%(A)按EFI评分的EM患者分布(B)K-M及CI方法评估EM累积受孕率的比较(C)根据EFI评分用K–M法评估患者术后累积妊娠率优点–EFI可指导术后指导受孕提供依据–指导术后助孕方法选择–对评分低的及时采取辅助生殖技术（ARTs)，避免浪费时间缺点–不能用于预测EMs相关疼痛–未考虑到子宫异常对预测妊娠的影响–具有一定的主观性子宫内膜异位症生育指数（EFI）內异症合并不孕治疗目的去除或减少异位内膜病灶恢复正常解剖结构阻止病情进展和缓解疼痛不孕者助其妊娠治疗选择包括：期待/药物/手术/辅助生育技术根据患者的具体情况选择其中一种或几种方案组合进行个体化治疗期待疗法没有严重盆腔粘连的早期EM患者有自然妊娠机会，可实施期待疗法对168名轻度EM患者进行多中心前瞻性观察，每月妊娠率为2.52%，与另外263名不明原因不孕患者观察结果相近。BERUBE,S.etal.1998.Fecundityofinfertilewomenwithminimalormildendometriosisandwomenwithunexplainedinfertility.Fertil.Steril.69:1034–41.药物治疗药物治疗–采用激素抑制卵巢功能造成低雌激素环境以抑制子宫内膜生长，而促使内膜萎缩。–常用药物有：丹那唑、孕激素、口服避孕药及GnRHa。–处于临床试验阶段的：选择性雌激素受体调节剂、选择性孕激素调节剂、芳香化酶抑制剂、GnRH拮抗剂、肿瘤坏死因子抑制剂、血管生成抑制剂、基质金属酶抑制剂。不推荐单独药物治疗GnRH激动剂可用于生殖辅助治疗前用药（体外受精）（A级证据）药物治疗的循证包含24个随即对照研究的系统综述表明，传统抑制排卵药物治疗与安慰剂和无治疗组比较，并未改善妊娠率。而考虑到这些药物会延迟生育及副作用，不建议在EM合并不孕的患者中使用。HUGHES,E.etal.2007.Ovulationsuppressionforendometriosis.cochraneDatabaseSyst.RevCD000155.ESHRE诊疗指南：抑制排卵药物不改善EM患者生育力，不应用于单纯治疗不孕的患者（A级推荐，1a级证据）。KENNEDY,S.etal.2005.ESHREguidelineforthediagnosisandtreatmentofendometriosis.Hum.Reprod.20:2698–2704.手术治疗治疗目标–清除不孕因子的腹腔液–破坏盆腹膜内异病灶–切除卵巢表面病灶及剥除卵巢异位囊肿–分离粘连，恢复盆腔器官正常解剖关系手术途径–开腹手术–腹腔镜手术包含442例患者的荟萃分析显示：轻中度EM患者手术治疗较期待或药物治疗后妊娠机会增加（OR=1.7）OLIVE,D.L.2002.Endometriosis:doessurgerymakeadifference?OBGManage.14:56–70.ESHRE诊疗指南：对于轻中度EM，异位病灶切除加粘连松解较单纯腹腔镜下诊断能改善生育力（A级推荐，1a级证据）。JACOBSON,T.Z.etal.2002.Laparoscopicsurgeryforsubfertilityassociatedwithendometriosis.CochraneDatabaseSyst.RevCD001398EM手术治疗的循证医学证据手术治疗手术治疗相关文献报道：缺少关于中重度内异症手术疗效的随机对照研究。非随机研究提示严重的内异症术后妊娠率提高，不治疗组妊娠率几乎为零。III-IV期内异症患者术后妊娠率不理想。卵巢内膜样囊肿剥除术后，引起卵巢储备功能下降，影响术后受孕率。循证医学提示轻微内异症清除腹腔液及对内异病灶的破坏与单纯诊断性腹腔镜相比可改善生育力（A级证据）。EM手术治疗效果EM手术治疗效果与EM严重程度相关与输卵管通畅程度相关与患者年龄相关与不孕年限相关（＜4y，48.8%；4-8y，33.8%；＞8y，17.8%）手术+药物多中心前瞻研究表明，手术前使用GnRH激动剂可减少炎性反应，降低血管化，减少复发，改善手术效果。ESHRE诊疗指南：术后使用GnRH激动剂较期待疗法并未改善EM相关的不孕患者生育力（A级推荐，1b级证据）促排卵治疗多个随机对照研究表明，没有盆腔结构异常或男方因素的EM患者实施超促排卵可增加妊娠机会。EM患者使用C.C促排，月妊娠率较未促排者最高可增加1倍至7%，使用HMG则可达15%。ADAMSON,G.D.1997.Treatmentofendometriosisassociatedinfertility.Semin.Reprod.Endocrinol.15:263–271.PREGNANCYRATESFOLLOWINGTREATMENTFORUNEXPLAINEDINFERTILITY方案ICIIUI促排+ICI促排+IUI妊娠率/月2%5%4%9%轻中度EM患者不同AIH治疗方案妊娠结局比较ESHRE诊疗指南：轻中度EM患者促排卵+IUI可提高生育力，由于促排卵对病灶的不利作用，促排卵最多3-4次后就应停止IUI，改为IVF（A级推荐，1b级证