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妇科常见疾病的孕前咨询要点国家卫生部产前诊断专家组成员南京医科大学教授、博士生导师江苏省人民医院产科主任、主任医师南京孙丽洲2013-12-10•国家免费孕前优生健康检查项目（国家孕前优生项目）于2010年4月正式启动•2012年试点范围覆盖到全国60%县（市、区）•免费孕前优生健康检查基本服务内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等19项•国家人口计生委先后印发和编写了：•《国家免费孕前优生健康检查项目试点工作技术服务规范（试行）》•《孕前优生——健康教育指南》•《孕前优生——体格检查指南》•《孕前优生——临床检验操作指南》•《孕前优生——妇科超声检查指南》•《孕前优生——优生咨询指南》•《孕前优生健康检查风险评估指导手册》•供试点地区试用《孕前优生健康检查风险评估指导手册》•指导试点县服务人员科学规范开展风险评估，本书分四大部分•实验室检查及风险评估•超声常规检查及风险评估•体格检查及风险评估•病史询问及风险评估•内容涵盖：•检查结果判断•常见疾病、症状、体征的风险评估•孕前优生指导建议•并将风险人群分为六类•A类：孕前不需要医学干预，通过改变或戒除不良生活方式、规避有害环境因素即可转为一般人群。•B类：目前有有效的医学治疗手段，通过治疗即可转为一般人群。•C类：目前的医疗手段虽然难以治愈，但通过医疗干预可以控制疾病，在密切的医疗监测下可以妊娠。•D类：孕前需作再发风险评估及预测，孕期应做产前诊断。•X类：不宜妊娠。•风险评估时，若对象存在以上五类中的两项及以上的情况，按就高不就低的原则，定为风险更高等级，同时要针对较低等级的情况给予相应的干预和指导。•U类：不确定。•在初诊结果汇总之后，暂无法做出明确的风险分类，需进一步检查才能确定人群分类，最终要归类至A、B、C、D、X或一般人群中。•各级技术服务服务机构和服务人员可根据分类原则，发现和识别风险因素，科学界定风险人群，及时为计划怀孕夫妇提供准确、适宜的孕前优生指导建议。•盆腔炎•子宫内膜异位症•子宫肌瘤•卵巢囊肿•宫颈病变妇科常见疾病包括：【盆腔炎】Pelvicinflammatorydiseade，PID•盆腔炎（Pelvicinflammatorydiseade，PID）•指女性上生殖道及其周围组织的炎症•主要包括：子宫内膜炎（endometritis）输卵管炎（salpingitis）输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarianabscess，TOA盆腔腹膜炎（peritonitis）•从女性外生殖器官的构造可以看出：女性的阴道口与尿道口、肛门邻近，而阴道口是女性内生殖器官与外界相通的开口，因此女性生殖器官容易受到外界致病因素的侵扰。但是，女性生殖道、生殖器官在解剖和功能方面有其比较完善的自然防御系统，因此并不会稍有病原体侵犯即引起妇科感染。这种自然防御系统包括：•(1)女性外阴的大、小阴唇两侧相合，像两道门一样将阴道口、尿道口遮掩起来。•(2)女性骨盆底有许多肌肉组织。在这些盆底肌肉的作用下，使阴道口平时处于闭合状态，阴道前、后壁紧贴，从而抵御外界致病因素的侵入。但对经产妇而言，阴道壁比较松驰，这项功能会有所减弱。•(3)妇女卵巢分泌的雌激素能促使阴道上皮细胞增生变厚，对病原体的抵抗力增强。另外，阴道上皮细胞内含有丰富的糖原，而正常妇女的阴道中寄生着一种叫阴道乳酸杆菌的细菌，它能使这些糖原分解为单糖，再分解成乳酸，使阴道内环境呈酸性，pH值保持在42～5。那些宜于在碱性环境中生长的病原体因此会受到抑制，这就是阴道的自净作用。•(4)在卵巢分泌的性激素的作用下，子宫颈粘膜的腺体能分泌出碱性粘液，形成粘液栓，堵塞宫颈管，将子宫颈管与外界环境隔离开；粘液栓内含乳铁蛋白、溶菌酶，可抑制细菌侵入子宫内膜，曾有报道：在宫颈粘液栓的下1/3可以查出细菌，而粘液栓的上2/3则没有细菌查出。这可以说明，宫颈粘液栓对防止细菌上行感染有重要作用。另外，宫颈内口平时也处于闭合状态，同样可以阻止病原体的入侵。•(5)随着卵巢分泌的性激素的周期性变化，育龄期妇女的子宫内膜也发生周期性的剥脱，产生月经。随着子宫内膜的剥脱和经血的排出，侵入宫腔的病原体也得到清除的机会。•(6)输卵管粘膜的上皮细胞有些分化成纤毛细胞，这些纤毛能够向子宫方向摆动，加之输卵管的蠕动作用，都会对侵入输卵管的致病菌起到清除作用。•阴道生态平衡一旦被打破或外源病原体侵入，即可导致炎症发生。•盆腔炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎、输卵管卵巢炎。•盆腔炎多发生在性活跃期、有月经的妇女•初潮前、绝经后或未婚者很少发生盆腔炎•按其发病过程、临床表现可分为急性与慢性两种。•是妇女常见病之一。•盆腔炎症主要是指子宫、输卵管、卵巢出现的炎症的渗出、充血、水肿等一些炎性的表现。•由于输卵管、卵巢统称附件，且输卵管发炎时常波及“近邻”的卵巢。因此，又有附件炎之称。•根据病原体的差异，盆腔炎又可分为两大类，一类称为“特异性盆腔炎”，包括由淋球菌、结核杆菌以及由分娩所致的炎症(即产褥感染);•另一类称为“非特异性盆腔炎”，指此类炎症的病原体与病因均无特异性，•由于医疗条件的限制或对妇科小手术的无菌操作重视不足以及宫内节育器的广泛应用等原因，盆腔炎仍不罕见.常见致病菌为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌及性传播病原体，如淋菌、支原体、衣原体等。经淋巴、血行或直接蔓延至盆腔而引起。常见急性子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎，严重者可引起败血症及脓毒血症。如不及时控制，可出现感染性休克甚至死亡。•【临床表现】典型症状是发热，下腹疼痛拒按，白带量多，呈脓性。可伴乏力，腰痛，月经失调。病情严重者为可见高热、寒战、头痛、食欲不振。如有腹膜炎则出现恶心、呕吐、腹胀等消化系统症状。如有脓肿形成，位于前方可出现膀胱刺激症状，如尿频、尿急、尿痛；位于后方可出现直肠刺激症状，如里急后重、肛门坠胀、腹泻和排便困难等。出现脓毒血症时，常伴有其他部位脓肿病灶。•【危害】由于盆腔瘀血，患者可有月经增多，卵巢功能损害可有月经失调，输卵管粘连阻塞时可致不孕。导致宫外孕。药物治疗是目前治疗盆腔炎最好的方法•正常情况下，分泌物使阴道具有自净和防御功能，而过度冲洗改变了阴道酸碱度，反而给病菌繁殖提供了方便。•子宫内膜炎会引起月经失调，卵巢的表面炎症也会引起内分泌失调造成月经紊乱。•盆腔感染可表现为畏寒发热、食欲不振，腰酸背痛，白带增多，•常在劳累、性生活后、月经前后加重。•有宫颈举痛、子宫压痛、附件包块等。•患盆腔炎后，如果输卵管也受累，造成管腔粘连，完全阻塞，可影响日后的妊娠，引起不孕；如果炎症仅限于盆腔结缔组织，输卵管未受累，则不影响生育功能。•盆腔炎性疾病后遗症即慢性盆腔炎，•主要病理表现是组织的破坏，广泛的粘连、增生，以及斑痕的形成，从而导致了临床上常见的输卵管的堵塞；形成输卵管卵巢包块；输卵管伞端的闭锁，造成了输卵管的积水；骶韧带增生变厚，可使子宫固定。导致不孕。•盆腔炎性后遗症一般会表现在以下几个方面：•1.不孕：输卵管粘连阻塞可致不孕。急性盆腔炎性疾病后不孕发生率为20%～30%。•2.异位妊娠：盆腔炎性疾病后异位妊娠发生率是正常妇女的8—10倍。•3.慢性盆腔痛：炎症形成的粘连、瘢痕以及盆腔充血，常引起下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧。约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛常发生在盆腔炎性疾病急性发作后的4～8周。4.盆腔炎性疾病反复发作：由于盆腔炎性疾病造成的输卵管组织结构的破坏，局部防御机能减退，若患者仍处于同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作。有盆腔炎性疾病病史者，约25%将再次发作。••危害–1、导致女性不孕的发生–盆腔炎对女性朋友最为严重的影响也就是会导致不孕症的发生，盆腔炎拖延得久了会直接影响到子宫、输卵管的功能，尤其是慢性盆腔炎，会致使输卵管僵化或阻塞，会严重影响精子的运行与卵子的输送，最终引发不孕症。2、宫外孕•慢性输卵管炎是最常见于扰受精卵正常运行的因素，为输卵管妊娠的常见和主要原因。国外有报道，盆腔炎性疾病可使异位妊娠的危险增加2.7倍。•3、弥漫性腹膜炎•炎症的发展和蔓延可以扩散到子宫最外层的浆膜层，浆膜层是子宫与盆腔其他器官相联系的部分。炎症可以导致盆腔腹膜炎，继续发展、加重会形成弥漫性盆腔腹膜炎，出现全身中毒症状，如高热、恶心、呕吐、腹胀。因为腹膜面的炎性渗出和纤维素的覆盖可以引起肠粘连，也可以形成脓肿，急性期治疗不及时可以发展成慢性盆腔炎，导致不孕。•检查•1、临床症状：慢性为下腹部坠胀，疼痛及腰底部酸痛，常在劳累、性生活后及月经前后加剧。其次是月经异常，月经不规则。病程长时部分妇女可出现精神不振、周身不适、失眠等神经衰弱症状。急性为下腹痛、发烧、阴道分泌物增多，腹痛为持续性，活动或性生活后加重。若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。•2、白带常规：主要检查阴道清洁度、细菌性阴道病括霉菌、滴虫等。•3、病原体培养：检查分泌物是否含有沙眼衣原体以及其他感染性病菌，为临床治疗提供依据。•4、B超检查：主要是B型或灰阶超声扫描、摄片，这一技术对于识别来自输卵管、卵巢及肠管粘连一起形成的包块或脓肿有85%的准确性。但轻度或中等度的盆腔炎很难在B型超声影象中显示出特征。•治疗•目前西医多以抗生素治疗为主，对控制盆腔炎急性期敏感细菌感染较为有效，但对于盆腔炎性后遗症，效果不尽如人意。•中药以辨证论治为主，结合多种外治方法，临床效果较好。常用的有金鸡胶囊，它的主要成分是金樱根，鸡血藤，两面针等，主要功能是活血，补血、行血、舒筋活络、行气止痛的作用对治疗盆腔炎性后遗症效果显著。•尚无有效方法，对症、中药、理疗。积水可手术。•预防措施–①避免不洁性生活，减少性传播疾病的发生–②及时、正确诊断治疗下生殖道感染。–③注意卫生，避免不正确的卫生习惯，经期禁止性生活。–④一旦出现腹痛、发热、阴道分泌物增多，及时到医院就诊。–在48小时内作出急性盆腔炎的诊断及治疗，将明显降低盆腔炎性疾病后遗症的发生率。•严重的盆腔炎可蔓延至盆腔腹膜、子宫及子宫颈旁的组织，最终导致这些器官组织变硬，输卵管失去柔软蠕动的生理性能，变得僵硬、扭曲，管腔完全堵塞，达到无法医治的程度。•【盆腔炎检查注意事项】•1．询问病史，了解患者是否带有宫内避孕器，了解性生活史，有无过频及乱交情况。•2．应将在宫颈口、后穹窿穿刺或腹腔镜检查所取得的分泌物作细菌涂片及培养(包括厌氧菌培养)检查，并作药敏试验，以解致病的病原体，采取针对性措施。•3．应常规作超声检查以了解盆腔内有无包块。如有，须定其性质(是否脓肿)。•穿刺吸流或腹腔引流，脓液作普通及厌氧菌培养，明确病原体的类型。生殖道感染是妇产科常见的感染由于生殖道感染未被及时发现或治疗不及时,可导致盆腔炎、不孕、异位妊娠、流产、早产、胎膜早破及新生儿感染等一系列严重后果可造成社会上的蔓延、流行因此,对其正确诊治是临床重要的问题•高危人群应进行性传播疾病常规筛查，以便及早确诊并得到彻底的治疗。诊疗上除选用针对病原体敏感、高效的药物外,应同时重视改善阴道微环境,采用微生态制剂,提高治愈率,减少复发和再感染率。【子宫内膜异位症】•子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病，是子宫内膜组织生长在子宫腔以外引起的病症。•概述•子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜，在子宫被覆面及宫体肌层以外的地方生长繁殖而形成的一种妇科疾病。•异位部分的子宫内膜在性激素影响之下生长，发展或消退。•异位内膜可生长在远离子宫的部位，如腹股沟、脐、肺、横膈等，•绝大多数病变出现在盆腔内生殖器和其邻近器官的腹膜面，临床上常称为盆腔子宫内膜异位症，•若子宫内膜出现和生长在子宫肌层时，称为子宫腺肌病。•前者称为外在型子宫内膜异位症，后者称为内在型子宫内膜异位症，由于两者的病因、流行病学特征和症状均有所不同，故应予区别看待。•子宫内膜异位症是一种常