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附件河南省二级综合医院执业评审细则（试行）河南省卫生厅2012年12月31日说明一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。二、本细则满分1000分。评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。目录一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（）八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（）（二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（）（三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（）（四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（）（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（）（六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（）（七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（）（八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（）（九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（）（十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（）九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（）十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）河南省二级综合医院执业评审细则（试行）评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法得分一、床位规模★医院床位数≥100张现场查看床位数与申报床位数是否一致。床位100张单项否决二、科室设置★1.临床科室：至少设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科。附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科。核查医院科室设置、人员注册等情况，科室设置不全或设置不符合规定者单项否决。2.临床科室独立设置。30临床科室是否有相关独立设置的病区，重症监护科和急诊科必查。每一科室未独立设置扣10分。★3.医技科室：至少设有药剂科（药学部门）、检验科、放射科、手术室、病理科、血库、理疗科、消毒供应中心、病案室。医技科室设置符合规定和要求。现场查看医技科室设置、人员情况。科室不全或不能满足临床需要单项否决。与有资质的技术服务机构签署病理委托协议的，可不设立病理科。★4.按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业。核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗科目相一致。不符合要求单项否决。5.按照《医疗机构管理条例》规定命名科室名称。10查看科室标牌及资料。每一处不规范扣5分。6.按外科病床计算，每25～30张床位设置一间手术间；重症医学科床位设置占总床位数的2％～8％。10实地核查病房手术间数及ICU床位。有任何一项不符要求不得分。三、人员配备★1.每床至少配备0.88名卫生技术人员。床位与职工人数比≥1:1.3查阅人员花名册，统计卫生技术人员数和职工人数。达不到比例单项否决。★2.病房护士与病房床位之比≥0.4：1，ICU、CCU、RICU护士与监护床之比达到2.5～3：1，NICU、PICU护士与监护床之比达到1.5～1.8:1医院护士总数占卫生技术人员比例≥50％查阅人员花名册，统计护士人数。达不到比例单项否决。3.临床必设科室学科带头人具有副高以上职称，科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应。20查看科室学科带头人专业资质。每个必设科室无副高职称以上医师扣5分。核查科室三级医师配置情况，配备不合理扣5分。4.使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动。10抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士执业证》等。每发现一人违规扣5分。5.特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、急诊急救、消毒供应、HIV初筛实验室等。10检查相关人员资质及证书每发现一人不符合规定扣5分四、设备配置★1.基本设备：给氧装置呼吸机自动洗胃机电动吸引器心电图机心脏除颤器心电监护仪多功能抢救床手术床无影灯麻醉机胃镜妇科检查床冲洗车产床产程监护仪新生儿保温箱裂隙灯牙椅涡轮机牙钻机银汞搅拌机必备的手术器械显微镜离心机恒温水浴箱电冰箱分析天平钾钠氯分析仪尿分析仪B超冰冻切片机石蜡切片机敷料柜洗衣机Ｘ光机器械柜空气消毒器高压力蒸汽灭菌设备低温灭菌设施去热源及热源监测设备常水、热水、纯水制水设备、净化过滤系统。现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备应包含基本功能。基本设备（功能）残缺单项否决。2.大型医用设备和操作人员手续完备20查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员合格证》。新建医院可不查不得分。每缺一证扣10分。3.具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。10现场查看。缺少或不符合要求不得分4.病房每床单元设施符合二级综合医院标准。10现场查看。不符合要求不得分。★5.能够开展传染病网络直报工作。现场查看网络直报相关建设情况。不符合单项否决。6.具备良好的信息化管理系统。10查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。每开展一项加2分。五、医疗管理（一）医疗质量管理组织体系1.建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责。10查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。查相关文件及记录。查临床用血、医院感染管理、药事与药物治疗学、护理等管理委员会组织。查医疗安全管理持续改进方案。每缺一项扣2分。2.建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为医院决策提供支持。10查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、会议记录、活动记录。无组织扣5分，无活动记录扣5分3.医务科、护理部、质控科、医院感染管理科（办公室）、门诊办公室等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价工作，如实记录，定期分析，及时反馈，落实整改。10查阅实施意见，实施记录、督导报告、分析报告等，每项缺陷扣2分；有实施没记录扣5分。4.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南。10查医务人员“三基”培训计划；组织实施情况和记录，实施效果评价等（新建医院可不查）；有计划无落实记录扣5分；每项不规范扣1分。5.认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制。10抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；随机执业医师不少于5人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实情况。检查运行病历不少于5份（新建医院不查）一份或一人不合格均扣1分。6.建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》规定。10检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。每一项缺陷扣1分。（二）临床科室质量管理1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行评估改进。10至少抽查手术、非手术科室各1个病区。查阅制度及落实情况。查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评估及诊疗方案，是否进行定期评估并根据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案（新建医院可不查）。每缺一项扣1分2.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗质量。10检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性；是否有诊断延迟、重复检查、不合理检查。检查疑难病例、死亡病例、术前讨论、交接班纪录。检查治疗方案是否科学、高值耗材和贵重药品使用是否合理。不符合要求不得分3.落实三级医师负责制，加强医疗质量管理。10现场查阅运行病历，核查三级医师查房记录（新建医院可不查不得分）一项不合格扣1分4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》，正确、合理使用抗菌药物。10检查抗菌药物管理制度。随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性（新建医院不查）每发现一处缺陷扣2分。5.按照卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》与临床流程要求，手术科室实行手术医师资格分级授权管理、重大手术报告审批制度。10查阅手术资格准入、分级管理、重大手术报告审批制度及落实情况；查阅