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专科护理质量监测敏感指标一、儿科ICU序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1气管插管脱出例数过程指标科内中所有置入气管插管的患儿依据等级医院评审标准单位时间内科内发生的气管插管脱出总例数指标下降2中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）结果指标所有使用中心静脉置管的患者依据等级医院评审标准：中心静脉置管患者中血流感染人数/患者使用中心静脉置管的总床日数×1000‰指标下降中心静脉置管相关血流感染是指感染前48小时内使用过中心静脉导管。留置中心静脉导管患者的细菌血症(真菌血症)和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现[如发热、寒战和（或）低血压等]，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。3呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（%）结果指标所有使用呼吸机的患者依据等级医院评审标准：ＩＣＵ所有发生呼吸机相关肺炎的例数/ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数×100％指标下降呼吸机相关肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。4新生儿臀红发生率（%）结果指标所有住院新生儿新生儿臀红：是婴儿臀部皮肤长期受尿液、粪便以及漂洗不净及新生儿发生臀红的例数/住院新生儿的总数×100％指标下降湿尿布刺激、摩擦或局部湿热等引起皮肤潮红、溃破甚至糜烂及表皮破脱。5新生儿误吸发生率（%）结果指标所有住院新生儿新生儿发生误吸的例数/住院新生儿的总数×100％指标下降新生儿误吸：误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。当出现严重的窒息、咳嗽、呕吐或紫绀症状时应考虑有误吸的可能。患者经常表现喘鸣、咳嗽及呼吸急促。6新生儿身份识别项目不齐全/不清楚发生率（%）结果指标所有住院新生儿依据等级医院评审标准新生儿身份识别项目不全/不清楚的例数/住院新生儿的总数×100％指标下降7住院新生儿烫伤、烧伤发生率（%）结果指标所有住院新生儿新生儿发生烫伤、烧伤例数/住院新生儿的总数×100％指标下降新生儿烫伤、烧伤：是指单纯由热液体，蒸气、火焰等高温所造成的热烧伤。皮肤发红或发生水疱、出现休克等。8鹅口疮发生率（%）结果指标所有住院新生儿鹅口疮：鹅口疮又名雪口病、白念菌病，由真菌感染，是儿童口腔的一种常见疾病。在口腔黏膜表面形成白色斑膜。好发于颊、舌、软腭及口唇部的黏膜，白色的斑块不易用棉棒或湿纱布擦掉。在感染轻微时，白斑不易发现，也没有明显痛感，或仅在进食时有痛苦表情。严重时宝宝会因疼痛而烦躁不安、胃口不佳、啼哭、哺乳困难，有时伴有轻度发热新生儿发生鹅口疮例数/住院新生儿的总数×100％指标下降9新生儿坠床发生率（%）结果指标所有住院新生儿依据等级医院评审标准：公式1：住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数×100%公式2：住院期间发生跌倒/坠床人次/住院时评估属高风险患者例数指标下降按国际疾病分类（ICD10）对跌倒的分类，包括以下两类：①从一个平面至另一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。2.医学诊断ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒倾向）。10鼻中隔压伤发生率（%）结果指标所有住院新生儿住院期间鼻中隔压伤发生人次/住院患者总人数×100%指标下降鼻中隔压伤：是指来患儿在使用经鼻持续呼吸道正压通气或鼻塞式吸氧等过程中造成鼻中隔压伤。局部皮肤发红或紫红，甚至发黑。二、儿科AB区序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1患儿身份识别项目不齐全/不清发生例数过程指标所有住院患儿依据等级医院评审标准项目不齐全、不清楚发生例数/住院患者总床日数×100%指标下降2用药错误发生率（‰）结果指标有口服药、静脉用药及外用药的所有患者护士未遵循医嘱及或《临床护理技术规范》给药原则。药物使用过程中发生的任何导致药物错误使用的事件，包括：调配错误、发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误等。用药错误发生例数（口服药、静脉用药、外用药）/住院患者总床日数×100‰指标下降根据等级医院评审标准，医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度分级（试行）：3住院患者跌倒/坠床伤害率（%）结果指标住院期间跌倒/坠床患者1级：不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。指标下降2级：需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。住院期间跌倒或坠床造成伤害（1级、2级、3级）人数/住院期间跌倒或坠床总人数×100%3级：需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。三、儿科门诊序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1急救设备器材及药品完好率（%）结构指标所有的急救设备、器材或药品等级医院评审标准急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100％指标上升2接诊护士分诊不准确发生率（%）结果指标接诊护士接诊分诊的总例数1.分诊准确是指分诊护士对急诊患者的病情分级或疾病隶属专科的判断准确，使患者在合适的时间到达合适的区域获得恰当的治疗；2.依据卫生部《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》、当地卫生行政部门分诊标准和医院的分诊标准。接诊护士分诊准确的例数/急诊护士接诊分诊的总数×100％指标下降3急诊护士急救技术考核不合格率（%）结果指标所有急诊护士急救技术考核标准急救技术考核不合格人次/参加考核人次×100％指标下降四、妇科序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1宫腔镜引流管脱出率结果指标所有宫腔引流的患者1.管道脱出是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出2.依据《临床护理技术规范》P461判断危险程度分类。宫腔引流管道脱出患者总例次/宫腔引流患者总人指标下降2病理标本送检及时率结果指标所有诊刮患者《妇科科护理学》张新宇主编活检、诊刮标本及时送检病理标本未及时送检数/所有病理标本数×100%指标上升3阴道擦洗漏擦率结果指标所有阴道擦洗患者护士未严格按医嘱执行操作阴道擦洗漏擦患者人数/所有阴道患者擦洗数×100%指标下降五、消化A序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1胃肠引流意外脱管率（%）过程指标所有留置胃管患者意外脱管是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出；留置胃管病人非计划性拔管例次/胃管留置总床日数1000‰指标下降2消化内镜治疗后出血/穿孔的发生率（%）结果指标消化内镜治疗患者临床技术操作规范住院期间发生治疗后出血（或穿孔）人次/住院患者总人数×100%指标下降六、皮肤科序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1急救设备器材及药品完好率（100%）结构指标所有的急救设备、器材或药品等级医院评审标准急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100％指标上升2住院患者跌倒/坠床风险评估率（100%）过程指标所有住院患者依据《临床护理技术规范》P455，使用Morse跌倒风险评估量表单位时间内行跌倒/坠床风险评估的患者例数/同期住院患者总人数×100%指标上升3住院患者压疮风险评估率（100%）过程指标所有住院患者1.《临床护理技术规范》P441压疮危险因素评估表进行评估；单位时间内行压疮风险评估的患者例数/同期住院患者总人数×100%指标上升2.压疮危险因素评估表：包括Waterlow压疮危险因素评估表、Braden压疮危险因素评估表和Norton压疮危险因素评估表。4用药错误发生率（‰）结果指标有口服药、静脉用药及外用药的所有患者护士未遵循医嘱及或《临床护理技术规范》给药原则。药物使用过程中发生的任何导致药物错误使用的事件，包括：调配错误、发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误等。用药错误发生例数（口服药、静脉用药、外用药）/住院患者总床日数×1000‰指标下降5患者饮食知识正确掌握合格率（95%）过程指标所有住院患者皮肤科疾病护理常规正确掌握饮食知识患者例数/住院患者总人数×100%指标上升七、骨科序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1急救设备器材及药品完好率（%）结构指标所有的急救设备、器材或药品等级医院评审标准急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100％指标上升2住院患者跌倒/坠床风险评估率（%）过程指标所有骨科住院患者Morse跌倒风险评估量表单位时间内行跌倒/坠床风险评估的患者例数/同期住院患者总人数×100%指标上升3住院患者压疮风险评估率（%）过程指标所有骨科住院患者Braden压疮危险因素评估表单位时间内行压疮风险评估的患者例数/同期住院患者总人数×100%指标下降4住院患者跌倒/坠床发生率（‰）结果指标所有骨科住院患者按国际疾病分类（ICD10）对跌倒的分类住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数×100%指标下降5下肢无效牵引/牵引针移位/针眼感染发生率（%）结果指标所有骨科住院患者骨科护理质量标准骨牵引针移位/针眼感染例数/单位时间内牵引患者总人数×100%指标下降6下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率（%）结果指标所有骨科住院患者骨科护理质量标准腓总神经受压/损伤例数/同期住院手术患者总人数×100%指标下降7髋关节置换术后假体脱位发生率（%）结果指标所有骨科住院患者骨科护理质量标准髋关节置换术后假体脱位例数/单位时间内髋关节置换患者总人数×100%指标下降8颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（%）结果指标所有骨科住院患者骨科护理质量标准颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻例数/同期手术患者总人数×100%指标下降9下肢深静脉血栓发生率（%）结果指标所有骨科住院患者深静脉血栓形成(DVT)标准骨科患者住院期间诊断为下肢深静脉血栓的例数/骨科住院患者总数×100％指标下降八、呼吸科序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1呼吸机相关性肺炎发生率（‰）结果指标所有使用呼吸机的患者感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。所有发生呼吸机相关肺炎的例数/所有患者使用呼吸机的总日数×100％指标下降2吸氧患者规范氧疗的执行率（%）过程指标所有吸氧患者吸氧用于纠正缺氧，以提高动脉血氧分压和氧饱和度的水平，增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。所有不规范吸氧的患者/所有吸氧患者×100％指标下降九、内分泌序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1严重低血糖发生率（%）结果指标所有住院糖尿病患者检验科血糖值或患者临床表现：饥饿、心慌、出汗手抖、面色苍白甚至昏迷住院患者发生低血糖的例数/住院糖尿病患者总数×100％指标降低2低血糖正确处理执行率（%）结果指标所有发生低血糖的患者专科应急预案：低血糖的处理流程住院低血糖正确处理的例数/住院低血糖发生处理的总数×100％指标上升3胰岛素皮下泵意外脱管率（%）结果指标所有使用胰岛素泵的患者意外脱管是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出胰岛素皮下泵脱管例数/胰岛素皮下泵使用总数×100％指标降低4胰岛素皮下泵堵管发生率（%）结果指标所有使用胰岛素泵的患者堵管是指留置管道的患者，未达到拔管指征而管道意外堵塞，使药物无法正常输注。胰岛素皮下泵堵管例数/胰岛素皮下泵使用总数×100％指标降低5糖尿病患者胰岛素规范注射率（%）结果指标所有注射胰岛素的患者专科疾病护理操作规程糖尿病患者胰岛素规范注射例数/糖尿病患者胰岛素注射总数×100％指标上升6胰岛素注射不正确发生率（%）结果指标所有注射胰岛素的患者专科疾病护理操作规程胰岛素注射不正确例数/注射胰岛素患者的总数×100％指标降低7患者糖尿病知识掌握合格率（%）结果指标所有住院糖尿病患者等级医院评审标准糖尿病知识已掌握患者的例数/所有住院糖尿病患者数×100％指标上升8护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数（例）结果指标所有报血糖“危急值”的患者等级医院评审标准护士对血