江苏省二级综合医院评价标准与细则

-1-附件：江苏省医院评价标准与细则（二级综合医院）江苏省卫生厅二○○八年三月-2-一、行政管理（总分118分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、管理体制21分1-1实行院长负责制6分1-1-1政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。2分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分1-1-2院领导班子结构与分工合理，职责清楚。2分查阅资料、现场随访有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分1-1-3院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。2分查阅资料有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分1-2科室实行科主任负责制6分1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。6分查阅资料、现场考核有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分1-3发挥职工代表大会民主管理作用4分1-3-1发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。2分查阅资料、现场随访做不到不得分，做不全扣1分1-3-2重大事项实行公示制度。2分查阅资料，现场考察未实行公示制度扣2分1-4领导班子团结，有凝聚力，职工对领导工作满意5分1-4-1职工对医院领导班子综合满意度≥85%。5分随机调查职工30～50人每下降1%扣1分2、管理队伍30分2-1积极推进医院管理职业化进程24分2-1-1院领导班子及医务、科教等职能科室负责人具有本科学历；其他职能科室负责人具有大专以上学历。4分查阅资料、学历证书原件有一人不符合要求扣0.5分-3-标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”的有关要求)4分查阅资料有一人不符合要求扣0.5分2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及医务科成员不兼任科主任。4分对院长、副院长管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场随访有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣1分2-1-4有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院、科两级管理人员每年坚持管理继续教育。4分查阅计划、继续教育学分证书无计划或计划不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣0.5分2-1-5医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人公开发表或在市级以上会议交流的论文至少1篇。4分查阅资料、原始期刊有一人不符合扣0.5分2-1-6有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。4分查阅计划及原始资料无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分2-2职工对管理队伍评价良好6分2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。6分问卷调查≥50份每下降1%扣1分3、管理科学、规范26分3-1有医院发展规划、年度计划及相应措施6分3-1-1有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。3分查阅规划编制方案、专家论证记录、职代会审议记录及结果等无总体发展规划不得分；有总体规划未论证扣2分；未审议扣2分-4-标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准有关资料3-1-2有落实规划的年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。3分查看资料做不到不得分，做不好扣2分3-2有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制6分3-2-1医院规章制度健全、落实，医师在岗率100％。2分查阅有关制度，现场考核规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗均不得分3-2-2建立双向转诊制度，开展社区转诊2分查制度、转诊单，随机调查3个社区无制度或未开展双向转诊不得分3-2-3实施人事、分配制度改革。2分查阅有关制度，现场调查有一项做不到不得分分3-3严格依法执业14分3-3-1持有效《医疗机构执不业许可证》，按规定诊疗科目执业。4分核查有关证件及现场考核有一项不符合要求不得分3-3-2严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。4分核查有关证件及现场考核发现一人不符合规定不得分3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。4分查阅有关资料发现违法违规行为不得分3-3-4保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。2分查阅资料，访问职工不符合要求不得分4、突发事件应急迅速、有效4-1医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对4-1-1有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥4分查阅资料、现场考核（抽查10-20名相关无预案不得分；预案不完整扣2分；发现一人-5-标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准10分策与救治体系健全、落实10分系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。职工）不知晓扣0.5分4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改善措施。2分查阅有关资料、现场随访无记录、评价和改进措施均不得分4-1-3能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。4分查阅资料、现场考核有一项做不到扣2分5、教学与科研管理12分5-1教学和科研管理组织健全；有切实可行的教学、科研规划、计划4分5-1-1有教学科研管理机构，人员固定。2分查阅资料，现场查看没有管理机构不得分，人员不固定扣1分5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。2分查阅资料无规划、计划不得分；落实不够扣1分5-2教学条件符合要求；有比较稳定的教师队伍4分5-2-1能承担卫生职业技术学院、普通中等卫校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床、护理等专业进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基地通过有关教育行政部门和卫生行政部门联合评估并发文确认。2分查阅有关批复文件原件及教学计划、教案等档案资料未承担或无有关批复文件不得分。教学档案资料不规范或不全面扣1分5-2-2教学设施和教学资料符合附属医院、教学医院或实习基地要求。2分查阅文件、聘书、职称证书原件，现场查看有一项做不到扣1分5-3教学和科研工作制度健全；有监督、检查、评价，改进措施并落实5-3-1工作制度健全，监督、检查、评价，改进，措施落实。2分查阅资料制度不健全、不落实均不得分-6-标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2分5-4建立科技人员、科研成果档案2分5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。2分查阅资料缺人员或成果不得分；归档率每下降1%扣0.5分6、财务管理19分6-1组织与人员配备合理6分6-1-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。1分查阅资料、现场查看制度不健全或管理流程欠合理不得分6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能有效实施。1分查阅资料，现场查看不符合要求不得分6-1-3有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化制度。3分查阅资料，现场查看财务管理部门不独立或审计机构不分设均不得分，职责不明确扣1分，会计电算化未经财政部门验收通过扣1分6-1-4财会人员持证上岗，并参加专业继续教育学习培训。主要岗位的会计人员应取得会计系列职称。1分查阅资料，现场查看有一人未参加继续教育扣0.5分，有一人无证上岗或有一名主要人员无职称不得分6-2财务管理科学、规范6分6-2-1建立规范的经济活动决策机制和程序；有项目可行性论证。严格按照医院预算的要求实施。预算调整应有严格审批程序。严格执行《会计法》和《财政违法行为处罚处分条例》，评审前三年内无违法、违规事件发生。2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事处罚不得分-7-标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准6-2-2严格执行政府集中招标采购规定（包括药品、耗材、大型医疗设备等）。2分查阅招标、采购合同资料等、现场查看不符合要求不得分6-2-3会计凭证合法、规范，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分6-3开展成本核算，控制医疗费用7分6-3-1有成本核算制度及其实施办法（成本划分、分摊、核算方法符合规定）。有成本控制和监管措施并能有效实施。3分查阅资料，现场查看缺一项扣1分6-3-2年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省规定要求。2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分6-3-3药品收入占业务收入的比值达到省卫生规定要求。2分查阅资料，现场查看每超出1%扣1分二、医疗质量（总分157分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、医疗质量管理组织6分1-1院长是医疗质量管理第一责任人，建立健全院、科二级质量管理组织；各级管理组织职能明确，协作机制健全6分1-1-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。2分查阅文件、记录及有关资料院长未领导质量管理工作或无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣0.5分；人员结构不合理扣0.5分；有一个管理组织不按时活动-8-标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准扣0.5分1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。2分访谈、查职能部门有关记录和资料监督、检查不到位或追究制度不落实各扣1分；发现问题无整改措施不得分1-1-3科室有质量管理小组，每月定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2分抽查3-5个科室。查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况有一个科室缺质量管理组织或不按时活动各扣0.5分；科主任抓医疗质量不到位，不落实，发现医疗质量问题不及时处理扣1分2、质量管理手段37分2-1实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进31分2-1-1院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。3分查阅资料，现场考核。没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣1.5分2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度※。18分查教育计划、教材、记录；抽查病历、实地考核。抽查门诊科室和病区，各考核2-3人无教育计划扣3分，无教材或记录扣2分；有一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分；发现一人不在岗扣2.5分2-1-3医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。10分查看培训资料及卫生行政部门考试（考核）成绩、“三基”训练方案、培训、考试资料，按10%的比例抽考医“三基”训练有一人不达标扣2.5分；-9-标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准务人员（80分合格）；抽查3个以上科室的医务人员在岗情况2-2参加市、省级医疗质量控制活动6分2-2-1医院各相关科室参加市或省级质控组织的医疗质控（病案、检验、病理、影像、医院感染管理等）。2分查阅资料缺一个扣0.5分2-2-2参加市或省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%。1分查阅资料不符合要求不得分2-2-3参加市或省级质控的科室上报信息及信息反馈及时找原因，纠正偏差。3分查阅资料与现场考核一个科室不符合要求扣1分3、主要专业部门质量管理及持续改进99分3-1病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。实行病种管理，提高医疗质量与效率46分3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。