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浙江省椎管内阻滞分娩镇痛操作和管理规范（草案）前言随着我国经济、社会、文化的发展，人们对健康及舒适度的需求日益增长，特别是对舒适化医疗的要求越来越高。为了减轻或消除产妇分娩过程中的疼痛，提高产妇舒适度，降低剖宫产率，促进自然分娩，全国包括浙江省各地各级医院纷纷开展分娩镇痛的临床服务。但是，由于分娩镇痛开展的历史较短，浙江省乃至全国尚缺乏统一的分娩镇痛的规范和流程，导致各地分娩镇痛质量参差不齐、安全隐患较高。为此，浙江省分娩镇痛技术指导中心组织全省分娩镇痛相关领域的专家，包括麻醉、产科、助产、新生儿等学科专家，通过全面复习国内外分娩镇痛的相关文献，经过充分的调研和讨论，结合本省分娩镇痛现状和各级医院的医疗条件，特制定浙江省分娩镇痛操作和管理规范。考虑到椎管内分娩镇痛方法是目前应用最广泛、镇痛效果最确切的分娩镇痛方法，本规范仅制定椎管内分娩镇痛的技术和管理规范。目的：通过制定本《规范》，以及实施和推广本《规范》制定的椎管内分娩镇痛技术操作常规、分娩镇痛管理规范，以促进浙江省分娩镇痛技术的实施和管理科学化、制度化、规范化，提高分娩镇痛技术的质量水平，降低分娩镇痛的并发症。适用范围：本省各级各类医院。第一章分娩镇痛概述一、分娩镇痛相关的主要专业术语的定义：分娩镇痛（LaborAnalgesia）：就是指应用药物和/或技术以减轻或消除产妇在分娩过程中的疼痛。几乎所有的麻醉性镇痛药物（部分镇静药物）都曾经或正在用于分娩镇痛，但现在最常用的分娩镇痛药物主要有：局部麻醉药、阿片类镇痛药、非甾体类镇痛药、氧化亚氮等。椎管内分娩镇痛（NeuraxialLaborAnalgesia）：就是指将局部麻醉药和/或镇痛药注入椎管内（硬膜外腔或/和蛛网膜下腔）的方法以减轻或消除产妇分娩过程中分娩痛。主要有硬膜外阻滞分娩镇痛、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）分娩镇痛、腰麻—硬膜外联合阻滞分娩镇痛等。总产程（TotalstageofLabor）：就是指分娩的全过程，即从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出的全过程，分为三个产程。第一产程（Firststageoflabor）：指从出现规律宫缩到工口完全扩张（工口开全，10cm）为止的过程。此阶段又分为潜伏期和和活跃期。潜伏期指从出现规律宫缩到宫口扩张至3cm的期间。活跃期指从宫口3cm到宫口开全（10cm）的期间。第二产程（Secondstageoflabor）：指从宫口开全到胎儿娩出的全过程。第三产程（Thirdstageoflabor）：指从胎儿娩出到胎盘娩出的过程。二、分娩镇痛的原则：1.自愿原则：分娩镇痛技术的实施必须征得产妇及家属同意。2.安全原则：保障产妇和胎儿的安全为实施分娩镇痛技术的最根本要求，尽量选择对产妇和胎儿影响小的分娩镇痛方法。3.镇痛原则：优先选择镇痛效果佳的方法用于分娩镇痛。三、分娩镇痛的方法分娩镇痛的方法很多，主要分为非药物性分娩镇痛方法和药物性分娩镇痛方法。1.非药物性分娩镇痛方法主要有：精神预防性分娩镇痛法；针刺镇痛；催眠术；水中分娩；经皮电神经刺激镇痛等。非药物性分娩镇痛方法的主要优点是对产妇和胎儿副作用小，对宫缩和产程影响小。主要缺点就是镇痛效能弱，很难满足产妇对镇的需求。往往作为药物性分娩镇痛方法的辅助手段。2.药物性分娩镇痛方法主要有：椎管内（硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、腰麻—硬膜外联合阻滞）分娩镇痛法；静脉分娩镇痛法；吸入分娩镇痛法等。各种方法各有优缺点，其中椎管内阻滞分娩镇痛法是迄今为止镇痛效果最确切的分娩镇痛方法。四、理想分娩镇痛方法的要求1.对母婴安全、无害；2.起效迅速；3.镇痛效果强，完全无痛；4.产妇清醒，不影响运动功能，可参与分娩过程；5.不影响宫缩和产程；6.必要时可满足紧急剖宫产的需要第二章开展分娩镇痛的条件要求一、分娩镇痛人员配置要求：1．麻醉科医师至少一名：（1）具有麻醉专业医师资格证书及执业证书；（2）至少3年临床工作经验，能够独立处置妇产科手术、麻醉意外的抢救；（3）经过相关的分娩镇痛专业培训，可以和产科医师、助产士配合独立进行分娩镇痛工作。2．产科医师至少一名（1）具有妇产科专业医师资格、执业证书；（2）具有处理产程的相关经验，了解椎管内分娩镇痛的相关知识。3.助产士或护士1到2名（1）具有助产士资格、执业证书或护士资格、执业证书；（2）可以配合妇产科医师进行产程护理和产程管理；（3）了解椎管内分娩镇痛相关知识；（4）有新生儿复苏经验，可以协助儿科医生进行新生儿抢救工作；（5）熟悉抢救设备及药品的使用。二、分娩镇痛相关人员的职责1.麻醉医师工作职责（1）进行镇痛前的产妇评估工作，全面、详细评估产妇的全身情况、心肺功能、凝血功能、产程进展等，根据分娩镇痛的原则以及各种分娩镇痛方法的适应症和禁忌症，选择合适的分娩镇痛方法。（2）向产妇及家属介绍分娩镇痛的相关情况，告知所选择分娩镇痛方法的风险，签署知情同意书。（3）遵循（椎管内）分娩镇痛操作和技术规范进行操作。（4）观察和监护产妇生命体征，及时发现和处理分娩镇痛相关并发症。（5）完成分娩镇痛的记录、登记等工作，保持病历完整性。2.产科医师工作职责（1）产前分娩镇痛知识宣教。（2）分娩镇痛前产妇阴道分娩条件评估，确定是否适合阴道分娩。（3）及时处理分娩镇痛过程中宫缩异常、胎心异常等，及时评估产程、胎儿情况以决定是否终止阴道分娩行剖宫产术。（4）指导或亲自参与接生手术（包括产钳等）。3.助产士或护士工作职责（1）产前分娩镇痛知识宣教。（2）分娩镇痛前建立输液通路、建立产妇及胎儿相关监测（产妇血压、心率、血氧饱和度、宫缩、胎心等）。（3）协助麻醉医师的分娩镇痛技术操作。（4）协助观察分娩镇痛期间及分娩镇痛后产妇生命体征、产程、宫缩、胎儿安危等情况。（5）阴道分娩的接生。（6）协助完成分娩镇痛的记录和登记工作。三、分娩镇痛人员的培训应定期或不定期对分娩镇痛参与人员进行分娩镇痛相关知识培训。建议培训内容为：1.正常分娩；2.产科合并症；3.异常分娩；4.分娩镇痛方法；5.麻醉并发症；6.医患关系；7.新生儿监护及治疗的基本知识。四、分娩镇痛场所的要求1.分娩镇痛的是已经进入产程的产妇，因此分娩镇痛均应在产房或具有分娩设施的病房进行。2.符合无菌操作环境要求。3.严格限制穿刺过程中房间内的参与人数，加强无菌意识。五、分娩镇痛的仪器设备要求1.多功能生理监护仪2.麻醉机、除颤仪3.气道管理用品（喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、鼻咽通气道等）4.供氧设备（中心供氧、氧气瓶、面罩）5.吸痰器、吸痰管、负压吸引器6.急救车（急救设备及药品）7.胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备六、分娩镇痛相关抢救药品的配备要求实施分娩镇痛（椎管内），需要配备常用的应急抢救药品，并定期检查数量和效期。主要药品种类及品种如下，各家医院可以选择每个种类中的部分或全部品种。1.扩容药品：林格氏液、生理盐水、羟乙基淀粉、琥珀酰明胶、甘露醇、葡萄糖等；2.呼吸兴奋、支气管扩张类药：多沙普仑、氨茶碱等；3.血管活性药物：肾上腺素、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、多巴胺、笨肾上腺素、麻黄碱、阿托品、硝普钠、乌拉地尔等；4.强心类及抗心律失常类药：西地兰、心律平、胺碘酮、阿托品、艾司洛尔、利多卡因等；5.电解质类药物：氯化钾、氯化钙、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等；6.气管插管相关药物：肌松药（罗库溴铵、司可林、维库溴铵等）；镇静镇痛药（咪唑安定、丙泊酚、芬太尼等）；7.宫缩剂：催产素、米索、卡孕栓等。8.其他：麻醉镇静镇痛药物拮抗药（氟马西尼、纳洛酮）、止吐药等。第三章椎管内分娩镇痛适应症、禁忌症及镇痛时机一、适应症：经产科医师或助产士评估能经阴道分娩（即无剖宫产指证）的，经麻醉医师评估无椎管内麻醉禁忌症的，并自愿要求椎管内分娩镇痛的产妇。二、禁忌症:1.产妇拒绝。2.麻醉方面：脊柱严重畸形影响椎管内穿刺；穿刺部位感染及严重全身性感染；凝血功能障碍及正在应用抗凝抗栓药物并凝血功能指标异常；对所用分娩镇痛药物过敏；ASAⅢ级以上；脊髓病变，颅内高压；严重水电解紊乱、休克等；精神病人不合作者等。2.产科方面：产道异常、头盆不称等有阴道分娩禁忌证；疤痕子宫；胎儿窘迫；产前出血原因未查明者；其他不适宜阴道分娩的产妇。三、镇痛时机：一直以来，椎管内分娩镇痛的时机应该在产程进入活跃期后，即椎管内分娩镇痛应在宫口开至3cm以上才能开始实施。近年来，大量的临床研究证实，潜伏期开始椎管内分娩镇痛并不增加剖宫产率、不增加产钳助产率、不延长产程等。因此，最新的循证医学证据显示并推荐：只要产妇有分娩镇痛意愿及没有椎管内分娩镇痛禁忌症，尽可能早地开始椎管内分娩镇痛的实施。第四章椎管内分娩镇痛的操作椎管内分娩镇痛方法主要有：连续硬膜外阻滞分娩镇痛、连续（或单次）蛛网膜下腔阻滞分娩镇痛（也称腰麻分娩镇痛）、腰麻—硬膜外联合阻滞（简称腰硬联合）分娩镇痛等。根据现有的循证医学证据，腰硬联合分娩镇痛具有起效快、镇痛完善的优点，而低浓度连续硬膜外分娩镇痛副作用更低而被优先推荐。至于连续腰麻分娩镇痛，应用历史短，临床安全性还未得到充分认证，还有待进一步临床观察和比较。一、硬膜外分娩镇痛操作：产妇体位可以左侧屈曲位或者坐姿屈曲位。穿刺点选择通常为L2-3椎间隙，如该间隙穿刺有困难或其他原因不宜穿刺，可选择L1-2椎间隙。常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，用16G硬膜外穿刺针行硬膜外腔穿刺。穿刺成功后，轻柔地向头端置入硬膜外导管3到5cm，注入1.5%利多卡因3ml，观察有无腰麻征象及局麻药入血征象，如没有，注入事先配置或临时配置的硬膜外分娩镇痛药物（具体药物配伍见后）。二、腰麻分娩镇痛操作：产妇体位左侧屈曲位或者坐姿屈曲位。穿刺点选择通常为L2-3椎间隙以下即L3-4或L4-5椎间隙。常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，用25G或26G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，确认有脑脊液留出后注入腰麻分娩镇痛药物（药物配伍见后）或留置蛛网膜下腔导管（连续腰麻分娩镇痛）并注入腰麻分娩镇痛药物（药物配伍见后）。三、腰硬联合分娩镇痛操作：产妇体位可以左侧屈曲位或者坐姿屈曲位。穿刺点选择取决于腰硬联合的方法，即单点法、双点法。单点法就是硬膜外和蛛网膜下腔穿刺在同一个点，通常选择L2-3间隙，采用针内针技术，现行硬膜外穿刺，呆硬膜外穿刺成功后，腰麻针经硬膜外针管进入蛛网膜下腔，注入腰麻分娩镇痛药物（药物配伍见后）后，退出腰麻针，并经硬膜外穿刺针向头端留置硬膜外导管3-5cm，用于输注硬膜外分娩镇痛药物（药物配伍见后）。双点法就是硬膜外和蛛网膜下腔穿刺不在同一个点，通常腰麻穿刺点选择L3-4或L4-5椎间隙，硬膜外穿刺点通常选择L1-2椎间隙，操作方法同单独硬膜外分娩镇痛及腰麻硬膜外分娩镇痛方法。第五章椎管内分娩镇痛的推荐药物配伍椎管内分娩镇痛的用药有局部麻醉药、阿片类镇痛药、一些新型镇痛药如右美托咪定等。在临床上广泛使用和优先推荐的是局部麻醉药和麻醉性镇痛药，可以是单独的局部麻醉药或局部麻醉药加麻醉性镇痛药.一、局部麻醉药：主要选用酰胺类长效局部麻醉药如布比卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因，利多卡因常用于硬膜外分娩镇痛的试验剂量。硬膜外局部麻醉药的浓度的选择原则为最低有效浓度（存在个体差异），其中罗哌卡因具有低心脏毒性、低神经毒性、显著的运动神经—感觉神经阻滞分离等优点而被较多的专家推荐优先选择。蛛网膜下腔局部麻醉药的选择应根据药物说明书：即是否适用于有蛛网膜下腔。推荐的药物及浓度和剂量如下：硬膜外阻滞蛛网膜下腔阻滞利多卡因1.5%（1~2%）3ml作为试验剂量/布比卡因浓度：0.05~0.1%2～2.5mg罗哌卡因浓度：0.05~0.2%2.5～3mg二、阿片类镇痛药：椎管内应用局部麻醉药配伍阿片类药物可以增加镇痛效果，延长镇痛时间，降低局部麻醉药浓度和剂量。因此目前推荐椎管内分娩镇痛时局部麻醉药和阿片类镇痛药配伍应用。不推荐单独阿片类镇痛药用于椎管内分娩镇痛，除非产程早期的蛛网膜下腔应用阿片类镇痛药有一定的临床效果。常用的椎管内分娩镇痛阿片类镇痛药及其浓度和剂量推荐如下：硬膜外阻滞蛛网膜下腔阻滞芬太尼1~2ug/ml15~25ug（常用20u