2018版安徽省病历质量评定标准

1/21安徽省病历质量评定标准（试行）《安徽省病历质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病历质量评定标准。一、病历质量评级及评分规则（一）门（急）诊病历质量评定标准总分10分，质控结果≥8分为合格病历。（二）住院病历质量评定标准及细则1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和归档病历进行质量评价。2.归档病历质量评分总分100分，质量检查结果≥90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。一份病历中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病历。一份病历中存在三项及以上乙级病历条款者，或者存在一项丙级条款者，则评定为丙级病历。甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。病案质量综合评定甲级率≥90%。3.病历质量检查时，发现丙级病历和乙级病历必须将问题单列，同时以1份丙级病历扣25分、1份乙级病历扣10分的计分方式进行整体病历质量评价。4.运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同归档病案。5.住院护理文书质量评分：总分100分，折算10分，纳入整体住院病历质量评定。（三）病历质量评级条款2/21丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。二、病历质量评定标准及细则（一）、门（急）诊病历质量评定标准项目标准分缺欠内容及减分标准减分减分理由得分一般要求1门（急）诊病历首页9项（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状态、职业、工作单位、住址、药物过敏史）或门诊手册封面5项（姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史）内容缺一项减0.1分；未标日期减0.3分；急诊未标明时分减0.2分；未注明科别减0.2分；字迹潦草、错别字、涂改、跨行每处减0.1分。主诉1缺主诉减1分；主诉不完整减0.5分；复诊取药缺反映病史的描述减0.5分。病史2不能与主诉结合减1分；不能反映病情起始、演变减1分。复诊病历未描述经过、治疗后的结果及病情变化减0.5分；初诊缺必要鉴别资料或复诊时未予补充各减0.5分；缺与本次诊断相关既往史减0.5分，或既往史记录不全减0.3分。体检2遗漏一般阳性体征减0.5分；遗漏重要阳性体征或有鉴别诊断的阴性体征减1分；遗漏与本次就诊疾病相关主要系统脏器的检查，每项减0.2分。辅助检查0.5缺与诊断或鉴别诊断有关的辅助检查减0.5分，检查结果无记录减0.3~0.5分。诊断1缺诊断意见减1分；诊断不规范减0.5分。处理2诊疗方案不正确、不及时、不合理，每项减0.5分；缺危重患者门（急）诊抢救记录减2分；缺留观记录减1分（急诊患者因病情需要留院观察，应有留观记录，重点记录观察期间的病情变化和诊疗措施，并注明患者去向）；不能及时诊断未按规定要求会诊减1分。签名0.5缺医师签名减0.5分；医师签名无法辨认减0.3分；实习、进修医师书写门（急）诊病历无上级医师签名减0.5分。合计10备注：1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。3/21（二）住院病案质量评定标准1.住院病案质量评分表患者姓名科别病区床号住院号.病案内容分值科室评分医院评分一、病历首页及楣栏5二、入院记录15三、病程记录35分1.首次病程记录52.一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、转科记录、阶段小结等）103.上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录、会诊记录、疑难危重病例讨论记录、抢救记录等）104.围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术风险评估记录、手术安全核查记录、手术记录、手术清点记录、术后病程记录等）10四、医疗知情同意书和授权委托书10五、医嘱单及辅助检查等12六、出院记录或死亡记录（包括死亡病例讨论记录）8七、护理文书（参照住院护理文书质量评分细则）10八、其他书写基本要求5合计100科室评定等级评定人签名医院评定等级评定人签名备注：①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病历质量评定之用。②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分”纳入“一般病程记录”中。4/212.住院病案质量评分细则（总分100分）项目检查要求缺陷内容及减分标准评级减分减分理由得分一、病案首页（5分）病案首页（5分）正确填写首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、药物过敏、血型、传染病漏报等重要信息。发现一处未填写-0.5分主要诊断、主要手术及操作名称填写或选择正确。主要诊断漏填或选择错误-4分;主要手术及操作漏填或选择错误-4分其他诊断、其他手术及操作名称正确填写。漏填或填写错误每项-2分，填写不规范，每项-1分首页和病历中诊断、手术及操作名称的部位准确无误。诊断或手术及操作名称部位错误丙级其他项目未填写、填写错误或不规范。首页其他项目错填或漏填每项-0.5分首页医生签名科主任未签名-2分，其他医师未签名每处-0.5分。二、入院记录（15分）1.时限入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写式符合要求。缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写。丙级2.一般项目填写齐全、准确。缺项或填写错误或不规范，每处-0.5分。3.主诉（1）主诉不超过20个字，能导出第一诊断；（1）主诉超过20个字-1分，不能5/21（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替，主诉与现病史不相关、不相符。导出第一诊断-1分；（2）主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状-0.5分，主诉与现病史不相关、不相符-0.5分；4.现病史（1）发病情况应记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因；（2）主要症状特点及其发展变化：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况等；（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系；（4）发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接诊检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引号加以（“”）以示区别；（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况；（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段予以记录。（1）发病情况：缺一项-0.5分；（2）主要症状特点及其发展变化缺一项-0.5分；（3）伴随症状：缺一项-0.5分；（4）发病以来诊疗经过及结果：缺一项-0.5分；（5）发病以来一般情况：缺项或不规范-0.5分；（6）其他疾病情况：缺项或不规范-0.5分。5.既往史记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。缺内容-1分，记录有缺陷-0.5分6.个人史、婚育史、月经史、家族史（1）个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史；（2）婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况，有无子女等；（3）月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数、末次月经（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情缺一项-1分，记录有缺陷-0.5分，扣完为止。6/21况；（4）家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。7.体格检查（1）项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压；一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等；(2)与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分；(3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细。（1）头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录-2分（2）与本次住院相关查体项目不充分-2分；（3）漏写重要的阳性体征、漏写有鉴别诊断意义的阴性体征-2分；直至扣完为止。8.辅助检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查须注明检查医院名称及检查号。有辅助检查结果未记录或记录有缺陷-1分。9.诊断（1）诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断；（2）患者入院后48小时内有主治医师或主治以上医师的入院诊断。（1）缺初步诊断-2分；（2）诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断-1分；（3）缺入院诊断（或未在患者入院后48小时内完成）-4分。10.签名2医师签名。缺签名或非执业医师签名-2分。三、病程记录（35分）1.首次病程记录（5分）由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。（1）缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写首次病程记录。丙级7/21（1）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强；(2)诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析；(3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。1）缺一项或拷贝入院记录内容未归纳提练-2分；（2）-（3）分析讨论、鉴别诊断不够，诊疗计划无具体内容，无针对性、无评估内容等，一项书写有缺陷-1分。2.一般病程记录（10分）(1)新病人入院后连续记录3天病程记录（含首次病程记录，共3天）；（2）病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定的患者，至少3天记录一次；（3）记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、体征，分析其原因；(4)记录重要的辅助检查结果及临床意义；(5)记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由；(6)记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名；(7)实习医生书写的一般病程记录必须由有上级医师按规定时限签改。签改时间原则上不超过72小时；(8)输血当天病程中记录输血适应征、输血种类及输血量，有无输血反应病程记录；（9）危急值处理情况应及时记录；（1）新病人入院后未连续书写3天病程记录，少一次-2分；（2）未按规定时限书写病程记录：病重、病危患者病程少记录一次-2分；病情稳定的患者，少记录一次-1分；（3）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录，-1分/次；(4）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录，-1分/次；（5）缺更改重要医嘱理由的记录-1分/次；（6）需要与患者及其近亲属告知重要事项没有告知且没有医患沟通记录，无签名-2分/次；（7）实习医师书写的一般病程记录无签改或超过规定的时限，每次-0.5分/次；（8）缺输血记录，-2分/次；输血8/21记录不完整、不规范，每次扣0.5～1分/次；（9）缺危急值处理情况的病程记录，-2分/次；记录不完整不规范-0.5～1分/次。（10）有创诊疗操作记录书写在操作完成后即刻书写，内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明、操作医师签名；缺有创诊疗操作记录乙级记录不完整、不规范-0.5分/次（11）转科记录：转出记录在转科前完成，入科记录在患者入科24小时内完成，内容符合要求；转科记录可以代替阶段小结；缺转科记录（包括转出记录和入科记录）乙级记录不规范-1分（12）阶段小结：患者住院时间较长，经治医师每月必须对患者的病情进行总结，内容包括：入院日期、出院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。缺阶段小结乙级缺病情评估内容或书写有缺