江西省住院病历内涵质量评估标准

附件：江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）项目、序号要求标准分评分要点扣分扣分原因入院记录一、主诉能导出临床第一诊断5分1、基本能导出第一诊断（扣1分）；2、基本不能导出第一诊断（扣3分）二、现病史能提供临床诊断依据；能提供临床鉴别诊断依据。10分1、基本能提供诊断依据（扣1分）；2、基本不能提供诊断依据（扣3分）；3、基本能提供临床鉴别诊断依据（扣1分）；4、基本不能提供临床鉴别诊断依据（扣3分）三、体格检查（含专科情况）能提供临床诊断依据；能提供临床鉴别诊断依据。10分1、基本能提供临床诊断依据（扣1分）；2、基本不能提供临床诊断依据（扣3分）；3、基本能提供临床鉴别诊断依据（扣1分）；4、基本不能提供临床鉴别诊断依据（扣3分）四、诊断临床诊断正确；要求填写完整的疾病诊断；修正诊断一般在入院72h内完成。10分1、疾病诊断不完全正确（扣1分）；2、疾病诊断错误（扣10分）；3、疾病诊断不完整（缺病因或临床病理或解剖—功能诊断），每缺一项扣1分；4、采用症状学诊断未写出可能的疾病名称（扣5分）首次病程记录五、拟诊讨论病例特点归纳方法正确、内容全面；鉴别诊断的病种1-3个选择恰当；诊断与鉴别诊断的方法正确（病史——体检——辅助检查）。7分1、病例特点归纳方法不正确（扣2分）；不完整（缺一点主要内容扣1分，扣完2分止）；2、诊断依据不充分，缺一项扣1分，扣完2分止；3、鉴别病种选择不当（或缺少）一种扣1分，扣完2分止；4、鉴别诊断方法不当，一处扣1分，扣完2分止；六、诊疗计划诊疗计划完善有针对性3分1、诊疗计划一项错误扣1分（扣完2分止）；2、主要诊疗计划或措施缺一项扣1分（扣完2分止）；3、诊疗措施针对性不够扣1分，无针对性扣2分。七、日常病程记录对病情变化的发现、分析、处理记录及时、有针对性、连续性；上级医师查房记录有分析，有具体诊疗意见，记录及时、正确。15分1、明显的病情变化或重要的诊疗措施一次未记录扣2分（扣完6分止）；2、缺少抗菌素使用的适应症或更换原因的记录，每次扣2分（扣完4分止）；3、病情变化记录的及时性、针对性、连续性每一项、每一次缺陷扣1分（扣完4分止）；4、上级医师查房记录缺少必要的分析或诊疗意见，每一项每一次扣1分（扣完4分止）。八、会诊记录申请会诊目的明确；会诊医生的意见明确、正确；会诊医生应按时会诊，并形成最后意见。5分1、会诊目的不明确，扣2分；2、会诊意见不明确扣2分；不正确扣3分；3、会诊不及时，未形成最后意见（扣3分）九、出院记录、死亡记录和死亡讨论记录出院诊断与入院（修正）诊断符合；住院诊疗经过记录正确；出院医嘱具体、正确。10分1、出入院诊断不符（扣2分）；2、住院诊疗经过中重要诊疗措施缺一项记录扣1分（扣完3分止）；3、出院医嘱针对性不够扣1分，无针对性扣2分；4、出院医嘱可操作性不强扣1分，无可操作性扣2分；5、缺应有的石蜡切片病理报告记录，又无交待记录（扣2分）。死亡诊断与入院（修正）诊断符合；病情演变、抢救经过记录清晰；死因的分析正确、全面（含直接、主要、辅助死因）；诊疗工作经验教训的总结正确、全面。1、死亡诊断与入院诊断不符扣2分；2、重要病情演变、抢救措施记录每遗漏一次扣2分（扣完4分止）；3、死因分析缺一项或分析错误一项扣2分；4、缺总结经验教训的内容扣3分，总结不全面扣1分。十、术前小结或术前讨论术式选择正确；三级及以上手术有第二手术方案；手术风险评估内容正确、全面；手术意外、并发症防范措施正确、全面。10分1、术式选择错误扣5分，欠正确扣2分；2、无手术第二方案（扣2分）；3、手术时机选择不当扣3分；4、缺风险评估内容扣5分；手术风险评估主要内容缺一项扣1分（扣完4分止）；5、无防范措施内容扣5分；防范措施主要内容缺一项扣2分（扣完4分止）。十一、手术相关记录手术组组成符合医生分级手术有关规定；“探查所见”记录全面；“手术步骤”记录具体、正确。10分1、术者及手术组人员组成不符合医生分级手术的有关规定（扣3分）；2、术中探查记录过于简单或探查程序有错误或遗漏每出现一项扣1分（扣完3分止）；3、手术处理主要步骤记录过于简单或有遗漏或错误每出现一项扣2分（扣完4分止）；4、手术风险评估表或手术安全核查表缺一份（扣2分）；表中内容每缺一项扣0.5分。十二、麻醉医生访视记录实施麻醉的医生应手术前、后及时访视病人，进行麻醉风险评估5分1、缺术前或/术后访视记录扣3分；两项记录均缺扣5分；2、访视记录单的填写缺一项扣0.5分；3、术前访视缺ASA分级扣2分，分级不正确扣2分。总体评价：注：1、该评分表宜用于住院时间不少于7天且有科间会诊的病历；外科病历还必须为经手术治疗的病例。2、每项扣分不超过该项的标准分；3、会诊记录查科间会诊记录，若有多次科间会诊记录，查其中第一次会诊记录单；4、若有多名上级医师查房记录，查其中最高职称的上级医师查房记录；5、病历中若同时有“术前小结”、“术前讨论”记录者，评分项目为“术前讨论”；不需作术前讨论的病例，评分项目为“术前小结”；6、该病历若为非死亡病例，评分项目为“出院记录”，若为死亡病例则评分项目为“死亡记录”和“死亡讨论记录”；7、第十、十一、十二项为外科系统病历检查项目，其最后得分为：100分—扣分总和；内科系统病历最后得分为：（100分—扣分总和）÷0.75。