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河南省中医药研究院田元生强直性脊柱炎特色疗法4强直性脊柱炎—简介123强直性脊柱炎—临床表现强直性脊柱炎—诊断强直性脊柱炎—治疗目录4强直性脊柱炎—调护一、强直性脊柱炎简介AS是一种以中轴关节和肌腱韧带骨附着点的慢性炎症为主的全身性自身免疫疾病。主要累及骶髂关节、脊柱及四肢关节，表现为关节和关节周围组织、韧带、椎间盘的钙化，椎间关节和四肢关节滑膜的增生，最终发展为骨性强直。中医属“骨痹”、“肾痹”等范畴。病因包括正虚(肾虚、督亏等)和邪实(风、寒、湿、痰、瘀等)两个方面，肾精亏虚为本，风寒湿热痰瘀为标，血瘀络阻为其主要病理机制。流行病学患病率强直性脊柱炎的患病率各国不一，日本本土人为0.05--0.2%，美国0.13-0.23%。我国患病率初步调查为0.3%左右。好发人群发病年龄通常在13～31岁，30岁以后及8岁以前发病者少见。男性多见，男女之比为5∶1。西医病因病因不明-可疑病因遗传因素免疫因素其他因素AS具有遗传倾向在其发病中起主导作用。HLA-B27与本病强相关，•连锁基因假说•免疫应答基因假•分子模拟假说等主要有•细胞和体液免疫应答•细胞因子网络调节等感染、创伤、外源性因素如肺炎克雷伯杆菌。寒冷、潮湿、外伤、激素代谢紊乱可能是诱发因素。中医病因肾虚督瘀闭阻经脉督脉瘀滞肾虚外邪内侵气血不畅肾精不足先天不足后天失养发病情况AS发病隐袭，患者在若干年内逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵，常在半夜痛醒，翻身困难。晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，活动后可减轻。有些患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛，咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。中轴症状可累及腰骶部、胸椎和颈椎，出现背部和颈部疼痛，活动受限。疾病晚期可致关节融合、强直、脊柱变形、易骨折严重者可引起肺扩张受限，致呼吸困难。外周症状可累及髋关节、肩关节、踝关节以及胸锁关节等导致红、肿、疼痛、僵硬等外周附着点炎30%-50%的患者存在外周肌肉和骨骼病变，常累及跟骨、髌骨、髂嵴等，引起受累部位晨起剧烈疼痛，如不及时治疗可导致骨炎和骨膜骨化二、强直性脊柱炎的临床表现腰痛隐匿起病的慢性下腰痛为最特征性的早期症状，常为隐痛或钝痛，感觉在臀部或骶髂区深部，可放射至髂嵴，大转子或大腿后侧。咳嗽、打喷嚏或突然转腰可加重疼痛。疼痛以半夜醒来、晨起及久坐后起立时尤为明显，活动或应用NSAIDs后缓解，腰痛严重时可影响睡眠及翻身。晨僵晨起为著，活动后可减轻。早晨起床困难，或从沉睡中痛醒，需四处走走或活动几分钟方可重新入睡。个别患者可无背部症状或症状轻微，也可能表现为腰背僵硬、短暂肌痛或肌肉部位压痛点，在湿冷环境中加重。肌肉骨骼表现外周关节炎受累关节以下肢大关节如髋、膝、踝关节居多，常为非对称性，肩、肘关节也可能受累，很少累及手指小关节，且不出现手关节骨质破坏。肌腱端炎/病常发生肌腱端炎的部位有：胸肋关节、脊柱棘突、肩胛、髂骨翼、股骨大转子、坐骨结节、胫骨粗隆或足跟。肋脊和横突关节受累可引起扩胸和呼吸受限，随病变发展，脊柱日益僵硬，随后腰椎变平，胸椎过度后突，颈部受累引起颈部活动受限，被迫俯屈。肌肉骨骼表现眼炎急性前葡萄膜炎或急性虹膜炎，典型发病方式为单侧急性发作，主要症状包括眼痛、畏光、流泪和视物模糊。反复发作或治疗不及时可致视力障碍。心血管受累少见，病变主要包括升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导阻滞。AS心脏受累的危险性随年龄增高、病程延长和髋、肩以外的外周关节炎的出现而增加。肺脏受累少见，以缓慢进展的肺上叶囊性纤维化为特点，平均于AS发病15-20年后出现。患者可出现咳嗽、呼吸困难、偶尔有咯血。可引起肺功能下降。关节外表现张奉春等,《风湿病诊断与诊断评析》,2004:161-163影像学检查AS最早的变化发生于骶髂关节，该处X线片显示软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊及关节融合。•椎体骨质疏松•椎体方形变•椎小关节模糊•晚期严重的骨化性骨桥表现竹节样脊柱典型病例简单的后前位X线片通常已经足够，但对于病变处于早期的患者，X线检查可能显示骶髂关节正常或可疑，CT和MRI检查则可增加其敏感性，有助于早期诊断。超声检查超声检查是评估肌腱受累的金标准。肌腱及腱鞘增宽、丧失正常结构、周围水肿、肌腱内弥漫或局灶的低回声等均提示肌腱炎症存在。另外通过超声检查可了解关节腔积液等情况。强直性脊柱炎实验室检查ﻱ活动期患者可见血沉增快、C反应蛋白增高及轻度贫血ﻱ类风湿因子阴性和免疫球蛋白轻度升高ﻱ虽AS患者HLA-B27阳性率达90%左右，但无诊断特异性，因正常人也有HLA-B27阳性表现，HLA-B27阴性表现只要临床表现和影像学检查符合诊断标准，也不能排除AS可能骶髂关节面模糊，边缘呈小囊状骨破坏连成锯齿状，以髂骨面为重，周围骨质“硬化增白”。韧带钙化、竹节样变、纤维连接关节和滑膜关节出现侵蚀病变腰段强直性脊柱炎椎体呈方形，小关节间隙狭窄或消失，关节面模糊不清。椎旁韧带骨化连成竹节样脊柱三、强直性脊柱炎的诊断诊断强直性脊柱炎的纽约标准（1984年修订）（1）下背痛病程至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻。（2）腰椎在前后和侧屈方向活动受限；（3）胸廊扩展范围小于同年龄和性别人群的正常值。（4）双侧骶髂关节炎II-IV级，或单侧骶髂关节炎III-IV级。具备（4）并分别附加（1）-（3）条中的任何1条，即可确诊。骶髂关节炎的X线分级0级，正常1级，可疑骶髂关节炎2级，局限侵蚀、硬化3级，侵蚀硬化狭窄局限强直4级，骶髂关节完全强直国内标准（1）症状以两骶髂关节，腰背部反复疼痛为主；（2）体征早、中期患者脊柱活动功能不同程度受限，晚期患者脊柱出现驼背固定，胸廓活动减少或消失。（3）实验室检查，血沉多增快，类风湿因子多阴性，HLA-B27强阳性。（4）X线检查，具有强直性脊柱炎和骶髂关节炎的典型结果。1985年制定的诊断标准：（1）早期脊柱活动功能受限，X线显示骶髂关节间隙模糊，椎小关节正常或关节间隙改变。（2）中期脊柱活动受限，甚至部分强直，X线显示骶髂关节呈锯齿样改变，部分韧带钙化，形成方椎，小关节骨质坏死，间隙模糊。（3）晚期脊柱强直或驼背畸形固定，X线片显示骶髂关节融合，脊柱呈竹节样变。分期标准临床筛选诊断（1）40岁以前发生腰腿痛特别是男性，休息也不能缓解，活动后可以改善。（2）隐匿发病病程大于3个月。（3）伴晨僵。（4）实验室检查血沉快，HLA-B27阳性；（5）排除椎间盘病变，结核，类风湿及肿瘤等疾病。挤压及牵伸试验4字试验与侧向挤压试验骶髂关节炎的检查肩关节运动检查测量两点间距枕墙距指地试验正常,各方向运动均受限四、强直性脊柱炎的治疗西药治疗AS现状非甾体消炎药：通过抑制环氧化酶、阻断前列腺素生成来抗炎镇痛：吲哚美辛、塞来昔布改善病情药：柳氮磺胺吡啶是目前国际上比较公认的改善病情药，在AS患者中应用最广泛肾上腺皮质激素类：即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时，暂缓疼痛。如：甲泼尼龙生物制剂：依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗等。症状治疗首选疗效治疗效果使用原则NSAIDs是早期或晚期AS患者症状治疗的一线用药•迅速缓解腰背痛和晨僵•减轻关节肿胀和疼痛•增加活动范围•改善症状•延缓或控制病情发展非甾体消炎药•避免同时使用≥2种NSAIDs•维持相应的药物治疗剂量•监测不良反应、及时调整用药副作用•易造成胃肠道反应、肝肾功能损害、心血管疾病等柳氮磺胺吡啶•可改善关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标。但对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据，同时药物起效较慢，通常用药后4-6周起效临床作用•消化系统症状，皮疹，血细胞减少，头痛，头晕及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。如患者对磺胺过敏，禁止使用此药。不良反应糖皮质激素•少数病例即使使用大剂量抗炎药也不能控制症状，且其他治疗不能控制腰背痛，在CT指导下行皮质类固醇骶髂关节注射，部分患者可改善症状，疗效可持续3个月左右。如AS伴发的长期单关节(如膝)积液，可行长效皮质激素关节腔注射。副作用•股骨头坏死、骨质疏松、消化系统出血、向心性肥胖、免疫抑制等...生物制剂副作用生物制剂针对风湿病的发病机制，比传统免疫抑制治疗更具特异性，可以控制疾病的进展，而不对正常的抗感染免疫产生影响。该类药物的出现使AS等风湿性疾病的治疗进入一个崭新的阶段。如英夫利昔单抗和依那西普。昂贵的费用、机体免疫的抑制作用以及长期应用后未知的安全性，严重限制了它的广泛应用。手术治疗•晚期患者关节畸形、僵直者，可行矫形手术、人工关节置换术等。若髋关节严重受损时可行关节修补或置换术。•但风险大，易出现排异反应、电化锈蚀、关节寿命和疼痛的不适等等强直性脊柱炎的中医疗法•按摩、针灸、牵引、小针刀、理疗、中药内服外用、体疗等。•特色综合疗法：补肾通督肠线植入法、祛瘀通督刺血法、补肾通督灸法、穴位贴敷、补肾通督中药。补肾通督祛瘀疗法该疗法是河南省中医药研究院疼痛风湿科十余年来治疗强直性脊柱炎的经验，包括：补肾通督肠线植入法祛瘀通督刺血法补肾通督灸法穴位贴敷补肾通督中药补肾通督肠线植入法即“穴位药线植入法”，此法寓粗针透穴、刺血、穴位注射、药物效用及组织疗法于一体，具有“以线代针”的长效针感治疗效果，可避免长期针刺对局部的不良刺激和反应。补肾通督药线长期持续刺激穴位，以达穴位刺激的续效作用，提高穴位的兴奋性和传导性，具有疏通经络、调节脏腑的功能，通过特定穴位和渗入药物共同达到补肾、通督的治疗作用。操作方法施术前准备补肾通督药线制备总结十余年治疗强直性脊柱炎的临床经验，筛选出针对AS临床疗效确切的中医验方，经过特殊的处理，制成补肾通督药线。方法略。埋线疗法皮肤消毒用品（0.5%碘伏、无菌棉签等）、9号一次性无菌埋线针、补肾通督药线、医用手套、无菌镊子、消毒纱布、创可贴等。埋线选穴穴位：夹脊穴（X线片示有病变的脊柱、骶髂关节对应部位，每次治疗前逐次按压，取压痛最显著的1～2对）、肾俞、大杼、阳陵泉、足三里。体位选择：患者取俯卧位。环境要求：应注意环境卫生，避免污染。施术步骤消毒装线：穴位常规消毒，医者清洗、消毒双手，戴医用手套；手持无菌镊子将补肾通督药线，装入9号一次性无菌埋线针。医者一手拇指、示指绷紧局部皮肤，另手拇指、示指持埋线针，垂直、快速进针一手前推针芯，另手后退针管，将肠线埋置在穴位处的肌层内术后处理：拔去针具，局部消毒纱布按压止血后，创可贴固定。每两周治疗一次。注意事项浸泡羊肠线的药液，必须保证安全无毒、清洁无菌。操作过程应保持无菌操作，埋线后创面应保持干燥、清洁、防止感染。若发生晕针应立即停止治疗，按照晕针处理。埋线后，拟留置体内的可吸收性羊肠线不应露出体外，如果暴露体外，必须用无菌镊子将其完全拔出，重新操作。埋线后应定期随访，并及时处理术后反应。患者精神紧张、大汗、劳累后或饥饿时慎用埋线疗法。有出血倾向的患者慎用埋线疗法。禁忌埋线时应根据不同穴位选择适当的深度和角度，避免伤及内脏、脊髓、大血管和神经干。不应在皮肤局部有皮肤病，有炎症或溃疡、破损处埋线。由糖尿病及其他各种疾病导致皮肤和皮下组织吸收和修复功能障碍者不应使用埋线疗法。埋线后反应的处理：在术后1～5天内，埋线局部可能出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应，伤口处有少量渗出液，为正常现象，一般不需要处理，若渗液较多，可按疖肿化脓处理，进行局部的排脓、消毒、换药、直至愈合。局部出现红肿一般先以冷敷止血，再行热敷消瘀。少数病人可有全身反应，表现为体温上升，一般约在38℃左右，局部无感染现象，持续2～4天后体温可恢复正常，如出现高热不退，应酌情给予消炎、退热药物治疗。如病人对线过敏，治疗后局部红肿、瘙痒、发热等反应较为严重，甚至切口处脂肪液化，线体溢出，应适当作抗过敏处理，必要时切开取线。祛瘀通督刺血法祛瘀通督刺血法：是在中医基本理论指导下，通过刺络放血的方法达到祛除瘀阻、畅通督脉、调和气血、平衡阴阳和恢复正气的一种有效治疗方法。刺络可以明显改善局部或全身的微循环功能，祛瘀生新，使机体组织细胞和脏腑器官及时得到气血灌注而保持