输尿管结石教案

教案设计授课人课题名称输尿管结石的诊断及治疗授课对象临床医学大学四年级学生时间安排45分钟教材分析本课选自大学人卫版大学临床课《外科学》第8版教材第五十二章尿石症-上尿路结石一节中。本课主要讲解的输尿管结石的病因、病机、发病以及治疗的相关内容，该病是泌尿系疾病中的常见病、多发病。学情分析大学四年级学生在进入临床学习之前已经完成了《解剖学》、《诊断学》、《生理学》、《病理学》等基础课程，并且通过大二到大三之间的临床见习已经对各系统常疾病有了一定的观察和认识。教学目标知识目标掌握：各种输尿管结石的主要临床表现、诊断要点及防治原则。熟悉：输尿管结石形成的原理、病因及结石的成份。了解：尿石症所引起的病理变化。能力目标能够通过症状、体征及辅助检查手段明确或排除输尿管结石。情感、态度、与价值观目标促使明白如何合理选择诊疗手段才能使患者诊疗活动中得到最大获益。教学重点诊断要点及治疗原则教学难点结石形成的原理、治疗原则教学方法病例与理论相结合；演示法；讲授法教学流程课堂导入2分钟；讲授38分钟（概述10分钟；诊断及治疗25分钟；结石的预防3分钟），板书及其它5分钟。时间安排教师行为学生行为设计意图课后反思导入同学们，在我们进行今天的讲课之前，我科先来看一个病案：患者，XX，男，35岁，以“突发右侧腰腹部疼痛2小时”急诊入院，疼痛呈绞痛，向会阴部放射，无明显缓解体位，有呕吐胃内容物一次，可见尿液呈淡红色。查体：生命体征正常，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心律齐，无病理性杂音，腹部丰满，右侧腹有深压痛，无反跳痛，右肾区轻度叩痛，耻骨联合上未扪及膀胱，四肢无异常，脊柱叩痛。辅助检查：尿常规RBC25个/ul，彩超查见右侧输尿管上段扩张，距肾门5cm处见x约1cm强回声团，后方伴声影；KUB查见右侧输尿管走行区平第三腰椎横突处见高密度影。现在就请大家运用以前所学的诊断学以及相关的知识来判断一下，这大概是什么病？我听到有同学回答是输尿管结石，没错，根据这个病人的临床表现以及辅助检查可以确诊为输尿管结石，这也是我们今天所要讲的内容----输尿管结石的诊治。认真听讲并思考并作出回答通过病例引导同学们思考自然过渡到本节知识内容教师：输尿管结石是泌尿外科疾病中最常见的疾病之一，中国的发病率通常在5%左右，部听讲讲解份地区可以达到10%，它绝大多数情况下是由肾结石下落至输尿管而成，只有极少数情况下可以在输尿管中形成。教师：通过图片，简单介绍结石的成份，特点。草酸钙结石，最常见的结石。磷酸盐结石，感染性结石尿酸结石看图通过看图感性认只结石的性状特点讲解胱胺酸结石教师：结石的生成受到年龄、性别、种族、遗传、环境、饮食以及职业等多种因素的影响。刚才我们说到了，结石各地区的发病率不同，那么大家来谈谈，哪些地区的人群容易发生结石病以及为什么？学生：南方，因为天气炎热，水份流失较多较快。教师：我们需要明确的是，尿路结石肯定是在尿中形成的，实质上，它是尿液中的成份析出聚积而成，在南方，比如海南、广州等炎热地区，水分流失过多，会导致我们尿流减少，尿比重也就是浓度增加，容易引起结石的生成；除此以外，由于，日照时间长，紫外线强列，钙的形成、吸收增加，也会增加尿钙的浓度诱发结石；并且南方多数为沿海地区，海洋食品较多，饮食中摄入的嘌呤过多从而导至尿酸生成过多，尿中浓度增中，也是引起结石的愿因。教师：结石的发病男性多于女性，约为3:1，男性通常在有25-40岁之间，35岁达到高峰期，女性有25-40岁以及50岁-65岁两个高峰；这是由于通常性况下男性代谢率较女性为高，而女性除正常壮年时期外在围绝经期代谢也出现改变。从种族的角度来讲，通常是白种人的发病率高于黑人。那么这时候有同学就会问了，你刚刚才讲了越热的地方越容易形成结石，为什么黑人反而得病的人少呢？这是由于黑色人种的皮肤具有抗紫外线的作用，这会导至在同等日照量的怀况下钙吸收形成减少，不容易析出成为结石，而且黑人的饮食结构也与白人不同，他们饮食中所含的动物蛋白、嘌呤等物质较少。教师：遗传因素在这里主要是影响胱胺酸结石的生成，受遗传影响，这类病人通常体内缺乏亚硫酸盐氧化酶，造成胱胺酸的代谢受阻，尿中胱胺酸浓度升高所致。教师：职业上，通常来说从事高温工作以及需要限水的行从业人员易发结石，比如锅炉工人、外科医生、动车司机等。教师：以上我们所讲的是影响因素，那么结石的成因究竟是如何呢，实际上目前尚无绝对统一的意见，目前被认可最为广泛的有3原因：一是代谢因素：首先就是形成结石的物质排泻增讲解加，比如刚才我们所说的钙、酸、胱胺酸等，当然还有磷、镁、草酸这些物质；或者他存在代谢性疾病，比如说甲旁亢，这种疾病会导致血、尿钙异常升高。其次是尿液的PH值改变，通常结石的生成需要一定的环境，比如尿酸结石、胱胺酸结石的生长需要酸性环境，而磷酸盐结石的生长需要碱性环境，当尿液达至这些结石所需要的酸碱环境是，结石就容易发生。再次是尿中抑制结石形成晶体的物质减少，比如说枸缘酸盐，它可以让胱胺酸的容解度扩大数倍甚至数十倍，一旦尿液中缺乏这类物质，则极影析出晶体。最后是尿量减少，使这些成份的浓度升高。二是局部因素，比如梗阻、感染以及异物等。这就好比水龙头堵了，长期没有水出来，或者水很小，等到拆开看的时候，里面会有一层水垢或者水锈一样。三是药物因素，有的药物在尿液中溶解度很低，如“毒奶粉”、磺胺、氨苯蝶定等；有的药物容易引起其它其它结石成份的代谢异常，比如VitD等。教师：当结石存在于输尿管之内时，它会影起哪些问题？让我们把输尿管想像成一条小溪，如果有一颗大石头堵在了小溪里面会出现什么思考并回答通过类比了解结石病的病理情况？学生：上游会涨水，下游水会减少。教师：对，输尿管也一样，它会积水，会扩张，这种怀脱就叫做梗阻。我们再想想，堵了以后，上游的水是不是流得慢一些，然后就会长很多水草，水也变得越来越混浊？这种情况就叫做感染，输尿管里面的尿液流出受阻，细菌就会在里面大量繁殖造成感染。随时间的延长，原来时头周围是不是会堆积很多泥沙，整条小溪是不是堵得梗历害了？当然是的，如果不疏通的情况下还会形成恶性循环，这种情况在结石病里面就叫做结石-梗阻-感染互为因果。当感染越来越重，结石以上尿路出现化脓时，叫做肾积脓，会危及生命；而当结石堵得越来越死、越来越久时，肾脏会出现积水，肾实质变薄，这时候肾脏功能就会出现损害，从而造成肾功能不全，也叫做肾衰竭。一般4-6周以内解除梗阻，肾功能可恢复，4-6周以后则不可逆。教师：我们接着想像一下，一般情况下容易把溪水堵住的地方是哪此地方？是不是比较窄的地方啊。那么这种地方在输尿管里面就叫做狭窄，大家回顾解剖学知识，输尿管有几个狭窄？3个，分别是肾盂输尿管移行处、跨越髂血管处和膀胱回顾解剖学知识生理过程讲解入口处对吧，所以输尿管结石也容易堵在这些地方。当结石下落至狭窄处时，会对输尿管壁造成直接损伤，停止于某处时除引起梗阻外还会刺激局部输尿管组织出现炎性肉芽反应，长时间刺激还可能导致恶变。教师：当我们了解了结石病的基本信息后接下来我们就需要能在茫茫大海中认出它，这个过程就是我们诊断的过程。要怎样认它，我们就需要从它自已的特点入手。首先是临床表现，让我们回顾一下一开始所讲的病例，患者以是为什么来看病？“突发右侧腰腹部疼痛”对不对，还有就是“疼痛呈绞痛，向会阴部放射，无明显缓解体位，有呕吐胃内容物一次。”这些叫做症状和伴随症状；从这里面我们能找出“突发”“绞痛”“向会阴部放射”这些特点。这叫做疼痛的性质；输尿管是空腔脏器，由于受至结石刺激从而引起输尿管平滑肌痉挛出现绞痛即为“肾绞痛”，疼痛之所以会向会阴部放射，这是和输尿管走行相关的。肾绞痛是内脏性疼痛，跟体位没有直接关系，所以它不会随体位改变而缓解，通常会随体位缓解的疼痛是躯体性疼痛。由于输尿管和胃、肠存在共同的支配神经所以在输尿管痉挛引起肾绞痛的时候通常会回顾并思考回答以病例为纽带，学习结石的发病特点出现恶心、呕吐等症状。而结石对输尿管直接损伤，则会导至管壁粘膜血管破裂出血，若出血较多时即可见尿液呈红色，即为血尿。除此以外，如果结石位于输尿管下段时，出现尿频尿急尿痛等膀胱刺激征的表现；而如果引起感染还可能出现发热、寒战，梗阻明显肾脏严重积水时，偶尔可以见到上腹部包块；如果双侧输尿管均存在结石梗阻，则会出现少尿、无尿等肾功能衰竭的表现。其次是查体，这其中最主要的是输尿管走行区或者说输尿管点的压痛以及肾区叩痛；所谓输尿管点分为上、中、下三个，上输尿管点位于腹直肌外侧缘与脐水平线交点、中输尿管点位于腹直肌外侧缘与髂脊连线交点，而下输尿管点在体表无法触及，只能通过肛门指检或者双合诊检查。再次是辅助检查，通常有实验室检查，例如血常规一般情况下多为正常，在合并感染或者严重应激的情况下会出现白细胞、中性粒细胞升高；尿常规会出现隐血阳性、红细胞升高以及白细胞升高等表现，尿中还可见到尿盐结晶；肾功能可以见到血肌酐升高、尿酸升高等情况；还有其它诸如尿电解质、胱胺酸测定等。超声检查，是首选的检查之一，可以发现2mm以上的结石，但讲解是超声检查同操作医生的经验以及水平有十分密切的关系，通常即表现为强回声伴声影。X线检查常用的有腹部平片以及静脉尿路造影，约有90%以上的阳性结石可以在X线上显影，静脉肾盂造影还可以明确分肾功能，梗阻程度，但X线受肠道气体影响及大。静脉肾盂造影示意图CT检查，薄层扫描可以发现直径1mm的结石，且不受肠气影响，但价格较贵，无法评估分肾功能。CT检查结果示意图除此以外，尚可以选择CT尿路造影，磁共振水成像，对孕妇等不宜接受有放射线检查的病人尤其适宜；逆行尿路造影，有创，但对于鉴别“结石”是否在尿路以内尤其适用；以及内镜检查对于尿路平片未显示结石但静脉造影显示充盈缺损时适用。教师：大家思考一下，通过以上的内容我们是不是就可以确诊输尿管结石了？教师：当然不是，还有一个重要的环节，鉴别诊断。教师：疾病的鉴别是有一定的规律可循的，主要是根据症状、发病特点、部位来进行鉴别，输尿管结石尤其需要与急腹症相鉴别。例如，该患者是以右侧腰腹部疼痛为主要症状，这里有几个关键字，“右侧”“腰”“腹””疼痛”，患者的症状是疼痛，部位在腰腹部，涉及到的脏器除肾脏外有肝、胆、胰、脾、肠道、膀胱、脊柱腰部思考并回答强调鉴别诊断的重要性以及鉴别的方法要点肌肉，女性尚有子宫、附件等，这些需要依次排除。从部位来讲，患者部位在右侧，所以左侧脏器如脾脏可以排除，疼痛性质来讲患者疼痛性质为绞痛，为空腔脏器的特点，肝脏、肌肉、脊柱可以排除，同时由于肌肉、脊柱这类器管出现疼痛为躯体性，存在缓解体位，所以也可以排除；患者为男性，可以排除子宫、附件的病变，但是育龄期妇女一定需要注意排除宫外孕；那么剩下的胆道病变，通常以胆结石胆绞痛为主，其多数存在进食油腻诱因；胰腺炎存在暴饮暴食、饮酒诱因，且多数存在发热等表现；肠道病变一般情况下伴有腹泻或大便性状改变且以脐周疼痛为主；膀胱病变通常伴有尿频尿急，耻骨上区疼痛为主；当一一排除这些可能引起误诊的可能后，才可以确诊输尿管结石。教师：当诊断明确后，下一步我们就需要选择治疗方案；那么请问，输尿管结石的治疗目的是处理结石吗？教师：我们必须要明确的一点就是，结石病的治疗绝对不是处理结石这么简单，其目的是解除梗阻，保护肾功能。教师：对于输尿管结石的治疗，最简单的办法是排石，一般情况下，1cm以下的结石均可以采用排石治疗，但以0.4-0.6cm的结石最为适宜，这是因为输尿管的内径一般在0.6cm左右，0.6cm以下的结石，排石成功率可以达到80%以上。其次是溶石，如尿酸结石和胱胺酸结石可以采用溶石的方法，但是由于效果不佳且时间较长，目前国内基本不再采用。教师：体外冲击破碎石是大家所熟知的治疗方法，它对于2cm以下的输尿管上段结石有较好的效果，但对于输尿管下段结石治疗效果较差。教师：输尿管镜碎石术可以处理几乎所有输尿管结石，对于输尿管下段结石尤其适用。输尿管镜碎石术示意图教师：除此以外，还可以采用经皮肾镜碎石治疗，但存在出血风险。经皮肾镜碎石术示意图教师：由于泌尿外科腔内镜技术开展非常成熟，所以一般情况下腹腔镜输尿