病历书写考核评分表

1病历书写考核评分表科室姓名总得分考核内容评分标准应得分扣分实际得分备注（扣分依据）一、主诉1、主要症状及或生病时间有错误扣1分2、主要症状及或生病时间有遗漏扣2分3、主诉叙述不符合要求扣2分（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐）5二、现病史1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因扣1-2分2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分3、主要症状特点未加描述或描述不清扣1-3分4、伴随症状不清扣1-2分5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-3分6、诊疗经过叙述不全面扣1-3分7、一般状况未叙述扣1-2分8、现病史与主诉内容不一致扣1-3分20三、其它病史1、项目有遗漏者扣1-3分2、有关阴性病史未提及扣1分3、顺序错误扣1分5四、体检1、项目有遗漏扣1-2分2、重要阳性、阴性体征遗漏各扣1-2分3、顺序错误扣1分4、结果错误扣1-3分5、重要体征特点描述不全或不确切扣1-2分10五、辅助检查血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关检查遗漏或表达不正确每项扣0.5-1分5六、病历摘要入院主要症状（原因）与时间：一般情况：重要的既往史：阳性体征及主要辅助检查遗漏1项扣1分，叙述过繁、过简、语句不通顺扣1-2分5七、诊断1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等）扣2-5分1022、次要诊断遗漏或有错误、不规范扣1-3分3、诊断主要顺序错误扣1-2分八、诊断分析1、诊断依据不足扣2-5分2、未做必要的鉴别诊断及或缺少鉴别的依据或方法扣2-5分3、仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析与联系扣2-5分13九、诊疗计划1、有错误、有遗漏分别扣1-2分2、有无实际内容空间笼统的描述扣1分3、针对性差扣1-2分7十、病程记录1、病程记录不及时，入院后3天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录扣1-2分2、病程记录不能反映上级医师查房的意见（三级查房）扣1-2分3、病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣1-3分4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣1-2分5、长期住院病人无阶段小结扣2分10十一、出院录整体性不够，有漏项（共5项指标）1、一般项目扣0.5-1分2、入院诊断扣0.5-1分3、出院诊断扣1分4、无诊治经过或诊治经过过简扣1-2分5、出院医嘱扣1分5十二、其它1、无交接班记录或书写不正规扣0.5-1分2、实习医生书写病历上级医师无签名扣0.5分3、会诊记录单及各科记录检查单填写有缺项的（如姓名、病历号、日期、诊断签名等）扣0.5-1分4、各项化验单粘贴不整齐、标记不清楚（异常用红笔标记扣0.5-1分）合计100主考医师签字：考核日期：年月日