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探讨大腿疼痛部位在腰腿痛诊治中的意义肖赤宇腰腿痛是一类病症的总称，泛指可引起腰腿疼痛的多种伤病，其中大腿部的疼痛在临床十分常见，很多都诊断为“腰椎间盘突出症、腰臀肌筋膜炎”，可真是该两病吗？，我们在临床中又该怎么处理呢？由于痛是由不同损伤所引起，故痛也各有其特点和规律。分析这些特点和规律，有助于对腰腿痛作出正确的鉴别和诊断，指导我们的治疗。大腿不同方位疼痛的意义根据解剖的规律，对大腿不同方位的疼痛，作出判断，如：1、大腿后侧疼痛2、大腿前侧疼痛3、大腿内侧疼痛4、大腿外侧疼痛一、大腿后侧疼痛解剖：大腿后侧的肌群有靠外侧的股二头肌和靠内侧的半腱半膜肌，它们由坐骨神经支配；其中,股二头肌长头起于坐骨结节，短头起于股骨粗隆线外侧唇下部，止于腓骨小头。半腱半膜肌也起于坐骨结节，止于胫骨近端内侧面。大腿后侧疼痛时，首先要检查股屈肌群是否正常？屈肌群有无拉伤或其他损伤史，以明确有无股屈肌群损伤。股屈肌群的损伤位置多在肌与肌腹的交界处，内、外两侧股屈肌的分叉处及附着区等；肌腹拉伤时有发生，其痛点多在中段，且常有明显肿胀或血肿，触诊有硬块、压痛等，肌肉主、被动收缩或抗阻收缩时疼痛加剧。——松解股屈肌群（坐骨结节）、整复骶髂关节如痛为神经所引起，则应先考虑坐骨神经或臀上皮神经的损伤。二者的损伤均可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛，抬腿可有不同程度受限，但臀上皮神经损伤的痛较放散，位置常似是而非，仅达大腿后侧至腘窝，不及小腿。坐骨神经损伤所致疼痛则沿坐骨神经行经路线，其痛不仅表现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿，特别是小腿后外侧的麻痛，较为常见，抬腿及伸腰受限，有牵拉痛，腱反射减弱或消失，肌力减弱，严重者可见肌肉萎缩。坐骨神经痛可分为根性和干性两类。根性坐骨神经痛多分为腰椎间盘突出或变性所致，多见于L4/5或L5/S1。干性坐骨神经痛虽可发生于神经干的全程，但多见于梨状肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性损害时，故寻找坐骨神经痛的根源主要在下腰段和梨状肌处。——牵引、手法、微创等。臀上皮神经则应在胸腰段挖根源。——理筋、整复T11、12、L1段。二、大腿前侧疼痛解剖:大腿前侧的肌肉有股四头肌（包括股直肌、股内侧肌、股外侧肌、股间肌)是全身最大的肌肉;后三块肌肉起于股骨干，而股直肌则起于前下髂嵴和髋臼下缘，合腱后延伸为髌韧带，止于胫骨粗隆。大腿前面下、中段疼痛时，应注意股四头肌损伤，在中段多为肌腹拉伤，常可触及到硬块，此为肌肉拉伤后的肌痉挛、血肿块等，有压痛：如压痛在下段、髌骨上方时，要注意股四头肌的肌腹及肌腱交接处的拉伤，甚至是断裂伤。如有断裂者，膝上方可出现空陷横断沟，且股四头肌明显上缩成团块状。手法建议——股直肌松解、腰3、4整复若疼痛点出现在腿根部，如在腹股沟韧带中点下方触及时，需考虑髂腰肌损伤，因为它附着于股骨小结节，故可于此处摸到压痛点；若压痛点出现于髂前上棘时，除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外，应注意此处也是缝匠肌的附着点，缝匠肌由髂前上棘经股前，斜向内下，止于胫骨内侧髁。故检查此肌两端附着点及肌的行经有无压痛，屈膝并外旋大腿，或抗阻完成此动作时有无压痛。若有阳性反应，需考虑缝匠肌损伤，若髂前下棘压痛，考虑为股直肌头附着区有损伤。上述两肌均为股神经支配，若已排除肌肉本身病变，若考虑股神经导致时，应检查上腰段（L2-4），排除腰部病变。——松解髂前下棘、整复L2-4、骶髂关节股神经由L2－L4神经组成，是腰丛中最粗的分支，在髂凹内行走于腰大肌与髂腰肌之间，发出肌支至该两肌，通过腹股沟韧带到大腿后，立即分为下列各终支并支配其分布区的肌肉及皮肤①股四头肌肌支；②隐神经，分布于髌下方，小腿前内侧面至足的内侧缘；③前皮支，分布于大腿前面。股神经损伤表现特殊步态，病人尽量避免屈膝，行走步伐细小，先伸出健足，然后病足拖曳而行。皮支损伤产生剧烈神经痛和痛觉过敏现象。令病人俯卧位，检查者上抬其下肢时出现大腿前面和腹股沟疼痛。病人蹲坐在两较上引起疼痛而必须伸直。膝腱反射消失。三、大腿内侧疼痛解剖：大腿内侧肌主要是股内收肌（包括五块肌肉，最浅层为股薄肌，其下方为耻骨肌、长收肌、短收肌、大收肌）。大收肌起于坐骨结节、坐骨下支和耻骨下支，余均起于耻骨上、下支及耻骨梳部位，耻骨肌止于股骨小转子后下方，股薄肌止于胫骨粗隆内下方，余均止于股骨粗隆。内收肌功用主要是使大腿内收，故双腿如果较长时间叉开站立强力牵拉内收肌，可引起大腿内侧疼痛，抗阻内收时大腿内侧疼痛，此为内收肌过度疲劳或损伤引起的疼痛；作抗阻内收检查时，如疼痛的位置在耻骨部，且耻骨支有压痛甚至其表面有粗糙不平者，应注意可能是由于内收肌慢性损伤所引起的耻骨骨炎。由于耻骨肌受股神经、大收肌受坐骨神经双重支配，故此二肌有疼痛时，尚需注意股神经及坐骨神经有无病变之外，所有内收肌受闭孔神经支配，应注意检查腰椎中段（L3-4），排除腰部病变。手法建议——松解肌肉起止点、整复L3-4、骶髂关节髂腹股沟综合征是指髂腹股沟神经在腹壁肌层间行走过程中受损害或手术后的刺激。引起腹股沟区的疼痛综合征。又称之为髂腹股沟神经卡压综合征。相关解剖：髂腹股沟神经源于腰丛腰1神经前支。其在髂前上棘内侧进入腹壁肌层的深面，穿过腹横肌和腹内斜肌，然后在腹外斜肌腱膜的深面沿精索行走。其皮支常于腹股沟及阴囊区皮肤，此神经以运动纤维居多。其病因常见于手术直接损伤或腹壁缝线时累及髂腹股沟神经。如腹股沟疝修补术。即使手术未直接损伤，而在伤口愈合后瘢痕牵引而刺激神经亦可引起髂腹股沟综合征。本病可发生于任何年龄，男性多于女性。典型症状腹股沟区的顽固性疼痛，有时可合并大腿内侧，阴囊区感觉过敏。为减轻疼痛患侧髋关节常呈屈曲内收位。患者有腹股沟部外伤史或腹股沟疝修补术病史。腹股沟区顽固性疼痛伴有大腿内侧及阴囊区感觉过，疼痛不会放射至膝盖以下。腰椎的伸展可加重疼痛，主要是牵拉到髂腹股沟神经所致。体格检查：大腿内侧、阴囊或阴唇等髂腹股沟神经分布区域内的感觉障碍。在骼骨棘上方内侧3cm骼腹股沟神经穿过肌层处行1%普鲁卡因或利多卡因封闭，就可使疼痛完全消失。肌电图有助于诊断本病。1．髂腹股沟神经阻滞:髂前上棘向内向下各约5cm穿刺进针，朝耻骨联合方向刺入，穿过腹外斜肌腱膜后，呈扇形注射药物。穿刺后压迫穿刺点，以免发生瘀斑和血肿。2．手术治疗四、大腿外侧疼痛解剖：大腿外侧面主要是髂胫束，为阔筋膜张肌的延续部分，止于胫骨外侧髁。髂胫束主要起支持下肢挺立的作用。如髂胫束损伤时其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外侧影响至小腿外侧，且大腿外侧下、中1/3交界处是其压痛的敏感点，故大腿外侧的疼痛基本为髂胫束损伤所致。虽然下、中1/3交界的压痛有时可能是股四头肌外侧头损伤引起，只要有此概念，从二者所影响的方向、范围、功能等作比较，也不难鉴别。——松解髂前上棘部、点按风市穴股外侧皮神经炎(感觉异常性股痛）：主要是股外侧皮神经在经过腹股沟韧带下方时受到卡压所致。主要表现为股外侧皮神经支配区域内的疼痛、麻木及感觉障碍。开始通常表现为大腿外侧的烧灼痛伴有皮肤感觉敏感。患者可出现坐位、蹲位、使用宽腰带等可能导致挤压股外侧皮神经的动作，可加重症状。相关解剖：股外侧皮神经来源于L2和L3脊神经的后侧分支，自腰大肌外缘穿出后，向前外侧走行，在髂前上棘的水平走行于髂腹股沟神经的下方，经腹股沟韧带深面达腹部阔筋膜下方，然后分为前支和后支。前支提供大腿前外侧有限的皮肤感觉支配。后支负责大腿外侧大转子以上至膝关节的皮肤感觉支配。股外侧皮神经体格检查，可发现在髂前上棘腹股沟韧带起点处股外侧皮神经上方可有压痛。腹股沟韧带下方股外侧皮神经通过的部位可引出Tinei征。股外侧皮神经支配区域的感觉减退或缺失，运动功能无障碍。坐位、过紧过宽的腰带可能会加重各种症状。易被误诊为腰神经根病。腰神经根病通常会有腰背痛，并伴有反射、运动和感觉功能的变化以及下肢痛。而本病并没有腰背痛，也没有运动、反射功能的改变，其引起的感觉变化局限于股外侧皮神经支配的区域内，不会扩展到膝关节以下。两病有可能同时存在，称为“双重卡压综合征”。另外，肌电图有助于鉴别。该患者应进行腰部、骨盆的X线检查，以排除隐蔽的骨源性病变。治疗：股外侧皮神经阻滞：在髂前上棘内侧2.5cm腹股沟韧带下方穿刺进针，通常会引出异感，针头位于腹外斜肌表面呈扇形注射药物，注射后应对穿刺点进行压迫，以免封闭后发生瘀斑和血肿。有时，大腿酸胀痛的位置并非正好在侧方或正后方，而是位于后外侧方，即为股二头肌的胀痛和压痛，半腱半膜肌不受影响，这不能用坐骨神经或用髂胫束损伤来解释。这现象多为股方肌损伤所致，一般检查体位难以查到痛点，应以健侧卧位，健肢在下伸直，患肢屈髋屈膝，腿内收，膝抵床，使髋部大转子与坐骨结节尽量拉开，在坐骨结节与大转子之间及其稍上方处，便是股方肌之所在，可查得明显压痛。在此体位下，对股方肌及股二头肌进行手法治疗，可收到立杆见影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或该侧骶棘肌损伤痉挛，若同时对此进行处理，则效果更快且稳定。其中的关系可能是股方肌受骶丛肌支所支配，股二头肌受坐骨神经支配，骶部的损伤，可影响刺激这些神经，并通过这些神经影响此二肌出现症状。以上都是本人在临床中的一些粗浅的认识，难免漏洞百出，还望指正。