头晕诊断流程临床应用1

头晕诊断流程临床应用浙江大学医学院附属二院耳鼻咽喉科常惠玉流行病学•欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕•人群中头晕或眩晕的患病率为5~10%；年患病率为5.2%，年发病率1.5%•我国的研究发现10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%•头晕的发病随年龄增加而呈上升趋势，女性较男性易感，不同种族无明显差异头晕的概念眩晕（vertigo）特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感晕厥前(presuncope)一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉头晕的主要病因眩晕约占所有头晕的半数，前庭周围性﹥前庭中枢性前庭周围性病因占44%~70%BPPV（约1/2）、前庭神经元炎（约1/4）、梅尼埃病–--最主要病因前庭中枢性占7%~11%发病率为周围性的1/4~1/5血管性、外伤性、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等头晕的诊断(一)•病史最重要(结构性问询+适当引导)患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗？发病形式病程伴随症状或体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等个人史（疾病、药物、外伤）头晕的诊断(二)详细病史询问的意义:区分90%的眩晕与非眩晕的头晕明确70~80%的头晕病因要点:几乎所有眩晕都不是很紧急情况，应花时间充分询问头晕的诊断(三)病史询问中应重视的几个主要问题眩晕、头晕单发、复发持续时间位置性、变位性眩晕振动幻觉平衡障碍眩晕与听功能眩晕与头痛头晕的诊断(四)•眩晕病史要点眩晕发作的特点眩晕类型→旋转性/姿势不稳眩晕的持续时间→BPPV—数秒~数分梅尼埃病—20分~数小时前庭神经炎—数小时~数天精神心理性—数周~数月激发/加重因素→前庭神经炎—无双侧前庭功能低下—行走BPPV—头外淋巴漏、SCD—咳嗽、压力、强声耳科症状→听力改变、耳鸣神经系统症状→神志、肢体麻木、吞咽困难、头晕的诊断(五)•非眩晕的头晕病史要点系统疾病：心、脑血管病史，头颅外伤服用药物精神状况实验室检查的建议耳科及神经系统检查生命体征、心脏、脑神经、听力及共济运动的检查眩晕常规行Dix-Hallpike检查怀疑前庭（外周或中枢）病变-前庭功能检查中枢性眩晕行影像学检查过度依赖辅助检查（如头或颈椎的CT/MRI、TCD等），对其临床局限性认识不足。不推荐对未加选择的头晕患者进行各种辅助检查眩晕诊断的构建病史：症状、体征的判断，得出初步的方向性诊断前庭功能检查：证实前庭损伤的侧别及真实性其他检查：听力学相关评价其他可用于病因等判断的检查体会•症状重于体征，多为周围性•体征重于症状，多为中枢性•数分钟做不出诊断，可能较难诊断•奇怪的症状如果没有客观体征相伴，多数由非器质性因素所导致•总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病眩晕的治疗前庭疾病的治疗原则药物治疗：针对病因、控制症状通过修复性或破坏性技术的外科手段稳定前庭终末器官或前庭神经病变观察、安抚及给患者提供咨询学会带病生活前庭康复治疗BPPV的治疗BPPV约占眩晕患者的30%耳石复位治疗是最有效的治疗方法药物治疗主要是抗吐。可在进行体位锻炼或耳石复位前服用。水平半规管易于出现呕吐其他根据病因的药物治疗外科干预梅尼埃病治疗轻度发作：可以选择氯硝西泮、西地泮、氯羟安定等重度发作：肌注、静脉、舌下含服或栓剂给药患者可预见发作：提前服用抗晕药，可避免严重发作一般限制：饮食限盐，戒咖啡、烟酒利尿剂：减轻症状、减少发作频率，并延缓听力进行性损害。老年人和已限盐者要预防低钠血症，注意监测血电解质或隔日给药倍他司丁类药物：敏使朗钙通道拮抗剂：盐酸氟桂利嗪、尼莫地平激素外科干预前庭神经炎的治疗发病早期适当卧床休息，避免刺激适当使用前庭抑制药适时进行日常活动前庭康复训练前庭康复技术1.一般训练2.个性化训练适应性练习：改善前庭-眼反射增益习服性练习：促进前庭习服的发生替代性练习：凝视稳定及姿势与步态控制平衡和步态练习：改善静态和动态姿势控制以及行走的能力维持性锻炼：稳定和巩固康复效果3.特殊前庭训练方法倍他司汀改善内耳血供的量效研究病例选择眩晕的常见疾病•良性阵发性位置性眩晕(BPPV)•后循环缺血（PCI）•偏头痛性眩晕（MV）和青少年良性眩晕•前庭神经炎和梅尼埃病BPPV、PCI、MV和青少年良性眩晕与内耳低灌注有关诊断标准•PCI的诊断标准参照中国后循环缺血专家共识•BPPV•MV的诊断参照Neuhauser的建议•青少年良性阵发性眩晕：①眩晕发生突然，眩晕持续数秒~数分钟，或数小时②单发性眩晕，无耳蜗症状，无加重因素③ENG可正常或者功能减低④排除其它疾病•服药治疗1月，行自身对照。•量-效关系研究：组一6mg3/日组二12mg3/日•儿童良性阵发性眩晕不分组，6mg3/日，服药治疗1月病例分组与给药方法结果评价1疗效的客观评价视-眼动评价：扫视、跟踪、视动性眼震纯音测听与高刺激率ABR自发性眼震位置性眼震前庭双温试验2DHI（dizzinesshandicapinventory--眩晕残障程度评定量表）量表评分评分标准：肯定4分，否定0分，两可2分。功能：眩晕影响参加社会活动；身体：快速动头时症状情感：由于疾病的原因，感到心情压抑DHI共有25个项目，最后得分0~100。0~30为轻度；31~60为中度；61~100为重度。结果评价DIZZINESSHANDICAPINVENTORYQUESTIONAREQUESTIONANSWERP1向上看，头昏会增加吗？（是有时否）E2由于头昏，使你感到很灰心吗?（是有时否）F3头昏影响你参加旅行、商务活动和娱乐吗?（是有时否）P4在超市过道行走，你头昏加重吗？（是有时否）F5由于头昏，上、下床你感到困难吗？（是有时否）F6头昏明显影响你参加社交活动吗？（是有时否）F7由于头昏，你阅读困难吗？（是有时否）P8体育活动、跳舞及扫地、把餐具归位加重头昏吗？（是有时否）E9由于头昏，你害怕独自离家吗?（是有时否）E10由于头昏，在别人面前你感到不自在吗？（是有时否）P11快速头动加重头昏吗？（是有时否）F12由于头昏，你会避免到高处活动吗？（是有时否）P13在床上翻身，你头昏加重吗？（是有时否）F14由于头昏，你能从事较重的家务劳动吗？（是有时否）E15由于头昏，你担心别人认为你不正常吗？（是有时否）F16由于头昏，独自散步有困难吗?（是有时否）P17在人行道行走，头昏加重吗？（是有时否）E18由于头昏，你感到注意力难于集中吗？（是有时否）F19由于头昏，你感到在黑暗中难于在房间里走动？（是有时否）E20由于头昏，你害怕独自在家吗？（是有时否）E21头昏对你来说是一种残疾吗？（是有时否）E22头昏让你和家人与朋友之间关系紧张吗？（是有时否）E23由于头昏，你感到情绪低落吗？（是有时否）F24头昏影响你在工作中和家庭所承担的责任吗？（是有时否）P25屈身加重头昏吗？（是有时否）P:Physical(7);F:Functional(9);E:Emotional(9).Evaluationoftheinflunenceofthevestibulardiseasesonthedailylife.回答是为4分，有时2分，否为0分。表1治疗前后DHI的变化组别BPPV（n=30）PCI（n=30）MV（n=30）YBPV（n=25）6mg（n=15）12mg（n=15）6mg（n=15）12mg（n=15）6mg（n=15）12mg（n=15）6mg（n=25）pre58.1±20.356．6±21.974.6±31.470.6±30.463.3±34.869.0±40.260.7±39.1post39.3±19.417.2±13.547.8±23.529.7±16.344.2±24.721.1±10.629.7±13.5pre-给药前，post-给药后。BPPV-良性位置性眩晕,MV-偏头痛性眩晕,PCI-后循环缺血,YBPV-青少年良性阵发性眩晕结果表2治疗前异常高刺激率ABR例数治疗后变化组别BPPV（n=17）PCI（n=22）MV（n=20）YBPV（n=15）6mg12mg6mg12mg6mg12mg6mgpre10791311915post62536312结果结果•对于后循环缺血性眩晕，甲磺酸倍他司汀在治疗结束后能够明显改善症状，DHI得分也有明显改善。在量效关系方面，12mg的症状改善情况及高刺激率ABR异常率的恢复方面均显示出优势。甲磺酸倍他司汀在治疗内耳低灌注性眩晕中有明显的量效关系。治疗结束后，12mg组比6mg组头昏的症状改善明显。•特发性BPPV可能与后循环缺血有关。•原发性BPPV的治疗主要是进行耳石复位。•12mg剂量组，头昏感觉明显优于6mg剂量组，但两者在1月内BPPV的复发率无差异。在DHI得分方面，12mg剂量组明显优于6mg剂量组。结果•偏头痛性眩晕应用甲磺酸倍他司汀的作为治疗药物，头昏的情况改善明显，表现出明显的量效关系。•青少年良性阵发性眩晕。患者的眩晕和头晕的症状减轻明显，可以作为青少年良性阵发性眩晕的治疗药物，并可在饮食等一般性干预无效后应用。结果•甲磺酸倍他司汀对良性阵发性位置性眩晕、后循环缺血、偏头痛性眩晕和青少年良性眩晕等与内耳低灌注有关的眩晕疗效较好，并有明显的量效关系，12mg3/日方案优于6mg3/日方案。结果