头痛的诊断

原发性头痛的诊断与治疗概述头痛是神经内科门诊最常见的主诉之一总的来说，可以把头痛分为原发性头痛和继发性头痛。原发性头痛，也就是没有明确病因的头痛，包括偏头痛、紧张型头痛、三叉神经自主神经性头痛等，其诊断必须排除继发性头痛。继发性头痛种类繁多，主要根据其病因分类。一般来说，依据详尽的病史、仔细的查体以及对某些患者的诊断性检查，可以对头痛做出正确的诊断。在神经科门诊，最常见的头痛类型为原发性头痛，而其中又以紧张型头痛最为多见。头痛疾患诊断流程详细询问病史和体检分析头痛的临床特征结合辅助检查判断有无引起头痛的疾病有无值得警惕的发现明确继发性头痛类型有有有不典型之处无无是否为该头痛的病因否是明确原发性头痛类型病史或体征需除外的疾病辅助检查突然发生的头痛蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外伤，颅内占位病变（尤其是后颅窝占位）神经影像学检查、腰穿逐渐加重的头痛颅内占位病变、硬膜下血肿、过度使用药物神经影像学检查伴有系统性病变征象（发热、颈强直、皮疹）的头痛颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎神经影像学检查、腰穿、活检、血液检查神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆之外）、认知障碍颅内占位、动静脉畸形、结缔组织疾病、颅内感染、脑卒中神经影像学检查、结缔组织疾病筛查、脑电图、腰穿视乳头水肿颅内占位病变、假性脑瘤综合怔、颅内感染神经影像学检查、腰穿由咳嗽、用力动作诱发的头痛蛛网膜下腔出血、颅内占位病变神经影像学检查、腰穿妊娠期或产后头痛皮层静脉/静脉窦血栓形成、垂体卒中神经影像学检查癌症患者或AIDS患者出现新发头痛转移癌、机会性感染神经影像学检查、腰穿50岁后新发头痛颅内占位病变、颞动脉炎神经影像学检查、血沉、病理检查头痛诊断中需要警惕的一些情况头痛分类标准1988年国际头痛协会制定第一版头痛分类标准以来，此标准已经成为头痛分类的世界性标准。“神经性头痛”？“血管性头痛”？目前国内外通行的是2004年国际头痛协会制定的头痛分类标准（第二版）。头痛疾患主要分类-非原发性头痛缘于头颅或颈部创伤的头痛缘于头颅或颈部血管疾患的头痛缺血性卒中颅内出血血管畸形动脉炎静脉窦血栓缘于非血管性颅内疾患的头痛高颅压低颅压颅内肿瘤非感染性炎症缘于某些物质或某些物质戒断的头痛短期应用或暴露于某种物质的头痛过量使用药物的头痛缘于感染的头痛颅内感染其他系统感染艾滋病慢性感染后头痛头痛疾患主要分类-非原发性头痛缘于内环境失衡的头痛缺氧高碳酸血症透析高血压甲减禁食缘于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或者其他面部和头颅结构疾患的头面痛缘于精神疾病的头痛躯体化障碍精神疾患颅神经痛和中枢性面痛三叉神经痛舌咽神经痛枕神经痛外部压迫和冷刺激诱发的头痛视神经炎糖尿病性神经病变带状疱疹中枢性面痛痛性眼肌麻痹原发性头痛分类原发性头痛偏头痛紧张型头痛三叉神经自主神经性头痛其他概述偏头痛是一种常见的原发性头痛偏头痛=偏侧头痛？发病机制尚未完全明确，目前认为其先兆可能和CSD有关，而头痛则和三叉神经血管反射激活有关无先兆偏头痛诊断标准A.有符合B-D项特征的至少5次发作•头痛发作（指未经治疗或治疗无效的）持续4～72小时•有下列中的至少两项头痛特征•单侧性•搏动性•中或重度疼痛•日常体力活动（如走路或爬楼梯）会加重头痛或头痛时避免此类活动•头痛过程中至少伴随下列一项•恶心和/或呕吐•畏光和畏声•不能归因于其它疾病有先兆偏头痛各亚型的诊断标准伴典型先兆的偏头痛性头痛伴典型先兆的非偏头痛性头痛典型先兆不伴头痛家族性偏瘫性偏头痛散发性偏瘫性偏头痛基底型偏头痛先兆次数至少2次发作先兆特点至少有下列的1种表现，且无运动无力症状出现完全可逆的运动无力症状和至少下列1项至少有下列两项完全可逆的症状，且无运动无力症状1.完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点、亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）2.完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如发木）3.完全可逆的言语功能障碍1.构音障碍；2.眩晕；3.耳鸣；4.听力下降；5.复视；6.双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视觉症状；7.共济失调；8.意识障碍；9.同时双侧感觉异常至少满足下列的2项至少满足下列的2项至少满足下列的1项1．同向视觉症状和（或）单侧感觉症状2．至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，过程≥5分钟1.至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，过程≥5分钟1.至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，过程≥5分钟3．每个先兆症状持续5～60分钟2.每个先兆症状持续5分钟～24小时2．每个先兆症状持续5～60分钟头痛情况在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现偏头痛性头痛发作在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现非偏头痛性头痛发作在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内未出现头痛3．在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现偏头痛性头痛发作在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现偏头痛性头痛发作其他要求一、二级亲属中有类似发作一、二级亲属中无类似发作鉴别诊断不能归因于其他疾病偏头痛的治疗-急性期治疗偏头痛的治疗-急性期治疗Calcitoningene-relatedpeptidereceptorantagonistBIBN4096BS.NEnglJMed.2004Mar11;350(11):1104-10.MK-0974(telcagepant),aneworalantagonistofcalcitoningene-relatedpeptidereceptorLancet.2008Dec20;372(9656):2115-23.偏头痛的治疗-预防性治疗一般来说，预防性药物治疗至少6个月。需要让患者明白的是，服用预防性药物数周后才能产生理想的疗效。多数慢性偏头痛患者需要持续进行预防性治疗，不主张草率中断治疗或是频繁变更药物。偏头痛的治疗-预防性治疗钙通道阻滞剂:西比灵5-10mg睡前口服。β-受体阻滞剂：普奈洛尔20-240/d.塞马洛尔10-40mg/d。三环类抗抑郁药:阿米替林10-150mg睡前口服文拉发辛缓释剂37.5-225mg/d其他抗抑郁药SSRIsSNRIs抗癫痫药托吡脂25-200mg/d,丙戊酸盐250-1500mg/d原发性头痛分类原发性头痛偏头痛紧张型头痛三叉神经自主神经性头痛其他概述紧张型头痛是最常见的原发性头痛类型，不同的研究发现总人群的终生患病率介于30％和78％之间。然而，这种原发性头痛很少被关注。所谓紧张与颅周肌肉痉挛、紧张有关，而并非指精神情绪紧张，但是精神紧张、应激可以是紧张型头痛的触发因素紧张型头痛的发病机制发病机制外周机制中枢机制恶心呕吐肌肉紧张局部肌肉压痛几种原发性头痛比较偏头痛性头痛发作紧张型头痛发作丛集性头痛发作时间特点头痛持续4～72小时不定头痛持续15～180分钟发作隔天一次到每日8次头痛特征至少有下列中的2项特征至少有下列中的2项特征1.单侧性1.双侧性单侧眶部、眶上和/或颞部2.搏动性2.压迫/紧缩（非搏动）性3.中或重度疼痛3.轻度或中度重度或极重度疼痛4.走路、爬楼等日常体力活动会加重头痛或头痛时避免此类活动4.不因走路、爬楼等日常体力活动而加重伴随症状至少符合下列1项符合下列2项至少有下列1项1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声1.无恶心或呕吐（可有食欲不振）2.无畏光或畏声，或仅有其中之一1.同侧结膜充血和/或流泪；2.同侧鼻塞和/或流涕；3.同侧眼睑水肿；4.同侧额面部出汗；5.同侧瞳孔缩小及/或睑下垂6.躁动或感觉不安治疗非药物治疗包括渐进性放松训练、合适运动、针灸和理疗药物治疗乙哌立松阿米替林非甾体类抗炎药SSRIs预后紧张型头痛是较容易转化为慢性头痛的原发性头痛过度服用止痛药是其中的一个重要原因慢性紧张型头痛+慢性每日（天天）头痛+止痛药过量性头痛原发性头痛分类原发性头痛偏头痛紧张型头痛三叉神经自主神经性头痛其他概述三叉神经自主神经性头痛具有头痛的临床特点和显著的头颅副交感神经激活的特点。动物实验和人功能影像学研究提示这些综合征活化了人正常的三叉神经副交感神经反射，同时继发头颅交感神经功能障碍丛集性头痛是三叉神经自主神经性头痛一种最常见的类型，因其具有典型的周期性而有别于其他形式的头痛。分类三叉神经自主神经性头痛伴有结膜充血及流泪的单侧短暂持续性神经痛样头痛）SUNCT丛集性头痛阵发性偏侧头痛丛集性头痛临床特点A．发作5次以上并满足B～DB．剧烈单侧眼窝、眼窝上或颞部疼痛，未经治疗持续15～180分钟，少数时间较短程度较轻C．至少伴有下列一项1．同侧结膜充血2．同侧鼻塞或流涕3．同侧眼睑浮肿4．同侧额、面部出汗5．同侧瞳孔缩小或睑下垂6．烦躁不安D．发作频繁，从每两天1次到每日8次，少部分频率低E．不能归因于其它疾病急性发作时治疗皮下注射-舒马普坦或喷鼻氧疗(7升/分钟，共10分钟左右).预防性治疗钙拮抗剂维拉帕米麦角胺锂盐抗癫痫药丙戊酸盐皮质类固醇激素其他三叉神经自主神经性头痛阵发性偏侧头痛伴有结膜充血及流泪的单侧短暂持续性神经痛样头痛（SUNCT综合征）三种三叉神经自主神经性头痛的鉴别治疗阵发性偏侧头痛吲哚美辛（戏剧性）SUNCT综合征（伴有结膜充血及流泪的单侧短暂持续性神经痛样头痛）大多数治疗原发性头痛疾患的其他药物无效，对吲哚美辛治疗无效，最近报道拉莫三嗪、托吡酯和加巴喷丁可能有一定的作用。原发性头痛分类原发性头痛偏头痛紧张型头痛三叉神经自主神经性头痛其他其他原发性头痛原发咳嗽性头痛原发劳力性头痛与性活动有关的头痛与睡眠相关头痛持续性偏侧头痛霹雳样头痛……谢谢！低颅压头痛诊断标准低颅压头疼影像特点