妇产科疾病超声诊断

一、妇产科疾病超声诊断1．女性内生殖器官的应用解剖特点是什么？女性内生殖器官是超声检查的主要盆腔脏器，包括子宫、部分阴道、输卵管和卵巢。（1）子宫：子宫为一中空的厚肌性器官，呈前后略扁的倒置梨形。子宫可分三部分，上端向上穹突的部分称为宫底，它位于两侧输卵管子宫口的上方；下端狭窄部分为子宫体；子宫颈为与子宫体相接的圆柱形，被阴道分为上下两部。突入阴道内的部分为子宫颈阴道部，约占宫颈的1/3，子宫颈在阴道以上的部分为子宫颈阴道上部，子宫颈阴道上部与子宫体相接的狭细部分为子宫峡部，非妊娠期该部分不明显，长约1cm。子宫的内脏狭小，称子宫腔，可分上、下两部。上部位于子宫底与子宫体内，称为真正的宫腔，呈三角形，底向上，尖朝下。下部在子宫颈内，称子宫颈管。子宫颈管有两个开口，开口于宫腔者为宫颈内口，开口于阴道者为宫颈外口。子宫位于盆腔中央，前为膀胱，后为直肠。子宫与膀胱间形成子宫膀胱凹，子宫与直肠间形成子宫直肠凹。正常子宫被四对韧带固定，多数呈前倾前屈位，也可为中间位或后倾后屈位。子宫壁由外向内为浆膜层、肌层和粘膜层。浆膜层又称为子宫外膜，为包在子宫表面的腹膜。肌层由纵横交错的子宫平滑肌构成，平均厚约0.8cm。粘膜层又称子宫内膜，分功能层和基底层两层，功能层随月经周期和妊娠期变化。子宫随年龄的增长和内分泌的影响。其大小、形态、宫体与宫颈的比例均有明显的变化。小儿幼稚子宫长约2—3cm，宫体与宫颈之比约为1∶2；成人未产型子宫长约5.5—8m，宫体与宫颈之比为1∶1；经产妇子宫长约9—9.5cm，宫体与宫颈之比为2∶1；绝经期妇女子宫逐渐萎缩，在60岁后恢复回复到幼稚子宫形态。（2）输卵管：输卵管为成对细长弯曲的管状结构，近端与子宫角相通，远端游离，长约12cm。输卵管为卵子与精子相遇场所。输卵管分为4个部分：①间质部：亦称子宫角部，此处管腔甚细，为输卵管子宫壁内部分；③峡部：与间质部相连，管腔略变大；③壶腹部：为管腔最大部分为异位妊娠最好发部位；④伞部：开口于腹腔，呈喇叭状。（3）卵巢：为一对扁椭圆体，表面凹凸不平，大小随年龄而异。儿童与老年期卵巢较小；成人期卵巢较大。为了便于记忆，正常成年妇女卵巢体积约为（长×宽×厚×0.523）。育龄妇女排卵前约5.1±3.1（cm3），排卵后约3.2±1.7（cm3），绝经后约1.3±0.6（cm3），体积高限约为10cm3。卵巢实质由皮质与髓质构成。皮质内含有大小不等数以万计的卵泡，被结缔组织分隔。髓质占中心部，主要由结缔组织、丰富的血管、淋巴管和神经组成。髓质内无卵泡。卵巢门位于阔韧带背后，其血管与神经由此进入卵巢。卵巢游离于腹腔内，由卵巢系膜附着于阔韧带。卵巢位置变化大。2．正常子宫、附件的彩色多普勒声像图表现如何？正常子宫和附件的血管供应主要来自子宫动脉和卵巢动脉。子宫动脉是骼内动脉前干的重要分支，在腹膜后沿盆腔侧壁向下向前，经过阔韧带的基底部，子宫旁组织到达子宫外侧，距子宫颈内口水平2cm处横跨输尿管而达子宫侧缘。子宫动脉内径约0.42±0.06cm。经产妇子宫动脉内径比未产妇大。使用彩色多普勒在宫旁作二维斜行、纵行扫查，可辨认出子宫动脉。根据彩色多普勒显示的颜色不同，来区分出升支（上支）呈红色，降支（下支）呈蓝色。子宫肌壁内的弓形动脉分布是均匀的，靠近周边要比中央血流显示明显，靠近浆膜层为多。螺旋动脉在妊娠早期彩色多普勒也能显示，在非妊娠期彩色多普勒较难显示。应用彩色多普勒能量图或彩色多普勒速度能量图可以显示。子宫动脉为收缩期单峰，上升支陡直，速度较快，下降支稍缓，舒张期呈持续低速血流。子宫动脉的阻力指数随月经周期而变化，内膜增殖期子宫动脉阻力大，PI＞2.0，RI＞0.80，A/B＞6.0，黄体期RI为0.84±0.06。卵巢动脉起于肾动脉水平下方腹主动脉的两侧壁稍偏前，经卵巢悬韧带进入卵巢，在漏斗韧带和卵巢门处可测得血流信号，为低阻血流。超声经阴道探头扫查对卵巢动脉显示率更高。卵巢动脉也随月经周期变化。有优势卵泡的卵巢血流阻力较对侧偏低，血流量相对较多。卵巢排卵后产生黄体血流，为低阻血流，健康妇女RI约0.42，早孕妇女RI约为0.53。3．子宫内膜的周期性变化分为哪几期？各期的声像图表现有哪些？子宫内膜随着月经周期变化而变化，声像图可将其分为5期，即增生早期、增生晚期、分泌早期、分泌晚期、月经期。各期的声像图表现如下：1．增生早期：又称为卵泡期。由于子宫内膜基底层的子宫腺上皮细胞分裂增生，破溃的创面逐渐修复，形成新的上皮层，在雌激素的作用下，子宫内膜逐渐增厚达0.2cm左右，内膜呈高回声线。2．增生晚期：月经来潮后12—14天，子宫粘膜腺增多，腺体增大。上皮细胞柱下有糖原颗粒聚集，螺旋动脉增生，结缔组织也增生，在线性高回声周围形成一低回声窄带。3．分泌早期：月经周期第15—19天，又称黄体期。此时已排卵，黄体形成，在黄体分泌的孕激素作用下，子宫内膜继续增厚可达0.5cm，由于腺体血管的增多，组织细胞的增大，宫腔粘膜呈梭形高回声带。4．分泌晚期：月经后20天以后到增生晚期高回声增厚更加明显，约1cm左右，由于血管的扩张充血，结缔组织内液体增多，呈水肿状态，内膜腺体增生分泌粘液使子宫内膜周围产生低回声晕。5．月经期：由于排卵后未受精，黄体退化，停止分泌孕激素及雌激素。这两种激素浓度下降，导致子宫内膜浅层缺血坏死，内膜萎缩、脱落，子宫出血，使内膜模糊不清。若有血液逐渐积聚在子宫内，可呈不规则低回声区，宫腔回声消失。宫腔内有时可见液性暗区，是由于宫腔内积血。4．超声如何监测卵泡发育和排卵？目前超声可直观的观察到卵泡的整个发育过程，正常卵巢声像图为椭圆形，周边皮质回声低于中间髓质回声，纵切面上位于充盈膀胱后外侧，横切面位于子宫外上方，因卵巢活动度较大，位置变异大，双侧卵巢不一定在同一平面上，中间髓质因不含卵泡，回声强，周边皮质含卵泡，回声偏低。成熟卵泡呈球形无回声囊，突向卵巢表面，中间可见一强回声点为卵丘。卵泡的发育一般分为3阶段：原始卵泡、生长卵泡和成熟卵泡。青春期开始卵巢中可见到大小不等的各期卵泡，呈蜂窝状无回声区。利用超声可以方便地动态观察卵泡的形态变化，监测排卵。一般月经周期28—30天，排卵在14天左右。那么就从月经周期的第8天开始，卵巢内即可扫及多数大小约0.3—0.5cm的无回声区，为原始卵泡。月经后第10天再作B超，监测到卵巢内有一较大的无回声区，称为优势卵泡。第13天优势卵泡逐渐长大到直径约1.5—2cm，此时的卵泡即将排卵，应要求患者每天来监测一次，直至增大卵泡（无回声区）突然皱缩或消失，即说明排卵。超声表现除了增大的无回声区皱缩外，尚可见卵泡囊壁变厚，子宫直肠窝内有液性暗区。这些都是正常排卵的征象。5．胚胎发育和胎儿各阶段的变化及相应的声像图表现有哪些？人体胚胎是由精子、卵子相结合成为一个受精卵，再通过细胞的分裂、分化、生长发育的一系列过程形成的。从卵子受精到胎儿娩出可分3期：1．孕卵期：自卵子受精至孕卵着床称为孕卵期，约经历2周时间。卵子受精后，不断分裂，约3—4天形成桑椹胚，大约在第5天进入宫腔。接着，桑椹胚中间出现空腔，含少量液体而形成囊胚。空腔称胚外体腔。囊胚的外层为滋养层，是胎盘形成的前身。囊胚在宫内游离约3—4天，开始着床。这一过程超声无法显示。2．胚胎期：受精卵着床后称胚胎期，为器官发育期，此期约经历5周。此期胚胎各器官开始分化发育，易发生各种畸形。着床处的子宫内膜略呈局限性增厚，高灵敏度CDFI可以显示着床部位的血流信号。卵子受精后2周，滋养层内面细胞群迅速分裂、分化，形成2个囊腔，一个为羊膜囊；另一个为卵黄囊，其中充满液体。两囊相贴处的细胞层为胚盘，此为胎体发生的始基。两囊与胚盘悬于囊胚液中。此后卵黄囊萎缩而羊膜囊扩大，充满干胚外体腔内。胚胎则悬于羊水中，此时二维可显示孕囊回声。3．胎儿期：孕9周至分娩，称为胎儿期，此期的二维超声显示宫腔内的胎头、胎体等胎儿结构。6．多胎妊娠的类型及并发症有哪些？多胎妊娠是指多于一个胚胎，以双胎多见。双胎妊娠发生率为单胎的0.5％—1％，而三胎以上只有0.01％。双胎妊娠又分为：（1）单卵双胎：约占20％左右，它是由一个受精卵分裂而成。单卵双胎可有两种情况：一为单绒毛膜囊内含有两个羊膜囊，囊间隔为两层融合的羊膜构成，无绒毛膜。每个羊膜囊内各有一个胎儿；另一情况为单绒毛膜囊，单羊膜囊双胎，囊内无分隔，二个胎儿在一个羊膜囊内。单卵双胎有一个大胎盘，两条脐带。两个胎儿的性别相同。（2）双卵双胎；由两个卵子分别受精而成，也就是在一次排卵期，同时有两个成熟卵排出，分别受精而成。两个胎儿各自有其遗传基因，所以胎儿性别、血型可以不同。它有两个绒毛膜囊和羊膜囊，间隔为四层：即两层羊膜、两层绒毛膜、两个胎盘、两条脐带或一个胎盘、两条脐带。多胎妊娠对于产妇本人或胎儿都可出现一些并发症，可分为：（1）妊娠期并发症：①流产：由于胎盘发育异常，胎盘血液循环障碍及宫腔容积相对狭窄引起。②早产：由于子宫过度伸展引起子宫过早收缩致早产。单卵双胎合并羊水过多更易发生早产。一般来说，胎儿数目越多发生早产的机率越高。③羊水过多症：可能是由于胎盘之间血液循环互相交通所致。④妊娠高血压：发生高血压较早，发生率较高，主要由于子宫过大，子宫、胎盘循环受阻，营养不足造成胎盘缺血所致。⑤前置胎盘：由于胎盘过大可延伸到宫颈内口。（2）分娩期并发症：产程延长、胎位异常、胎盘早剥、双胎胎头交锁、产后出血、产褥感染等。（3）对胎儿的影响：①单卵双胎比双卵双胎发生畸形更为多见，胎儿可因共同胎盘，血液循环互相沟通，供血儿产生贫血、小心脏、低血压、羊水少，宫内发育迟缓；受血儿发生大心脏、高血压、羊水过多，胎儿在宫内发育过大，即所谓“双胎间输血综合征”，使两个胎儿出现发育不平衡，还可出现连体双胎等。②单卵双胎中可出现神经、消化、泌尿系畸形及正常胎儿与葡萄胎共存。③单羊膜囊双胎可出现脐带缠绕。因两个胎儿在一个羊膜内，胎儿活动致使脐带互相缠绕。7．如何用超声判定胎产式、胎先露、胎方位？正常胎儿在羊水中胎头略前屈，脊柱略向前弯曲，下颌抵胸骨，上下肢弯曲于胸腹前，脐带位于四肢之间。胎产式是指胎体纵轴与产妇纵轴的关系。它可分为纵、横、斜轴位。横轴位与斜轴位为胎儿纵轴与产妇纵轴垂直或成锐角交叉。斜轴位多为暂时性，最终转变为纵轴位或横轴位。纵轴位为胎儿纵轴与产妇纵轴平行，声像图确定胎产式一般以胎儿脊柱为标志，胎儿脊柱与母体长轴平行为纵产式，胎儿脊柱与母体长轴垂直为横产式。胎先露是指胎儿最先进入骨盆的部分。先露部位有头、臀、肩、脚等。纵轴位一般为头或臀先露，横轴一般为肩先露。头先露又分为顶先露、前顶先露、额先露、面先露，以顶先露为例，超声扫查显示胎头位于骨盆内，胎头呈俯曲状，前囱部与宫颈内口相贴。胎方位是指先露部位于产妇骨盆的关系。头先露以胎儿枕部为标志，如胎儿枕骨朝向母体左前方，则胎方位为左枕前位，朝向左后方为左枕后位，以此类推。臀先露以胎儿骶骨为标志，肩先露以肩胛骨为标志。由此类推有22种胎方位的可能。但是常见的是枕先露。8．胎盘成熟度的分级及声像图表现有哪些？胎盘的发育，一般到孕4—5个月基本结束，以后随着妊娠月份的增加逐渐成熟。根据声像图表现，妊娠胎盘大致可分为四级。0级胎盘：发生在妊娠28周以前。胎盘的轮廓清晰。厚度2—3cm。绒毛板呈一直线性高回声带。实质较均匀，呈细颗粒状，中等水平回声。胎盘与宫壁间可见较窄的无回声区，彩色多普勒可见其内为静脉血流信号，为静脉血窦。Ⅰ级胎盘：多出现在妊娠29—36周。胎盘轮廓清楚，厚度略增厚，约4—5cm，绒毛板可略呈波浪形线状高回声带，实质回声略增强，粗糙。Ⅱ级胎盘：多出现在孕36周至40周左右。绒毛板呈明显波浪式改变，出现大的切迹，并延伸到实质内，内部回声明显粗糙，并可见较短的强回声带分布，有时在基底层可见强回声带。此期胎盘与宫壁间距离加宽，静脉血窦较丰富。Ⅲ级胎盘：外形轻度变薄。实质回声不均匀性增强，其内可扫及大小不等无回声区，为胎盘坏死液化，及环状强回声，其后伴有声影。基底部也可出现强回声并伴有声影。宫壁与胎盘之间无回声区增宽