妇科内分泌失调的诊断与处理

妇科内分泌失调的诊断与处理第三军医大学新桥医院妇产科李真治疗误区：功血：——诊刮闭经：——黄体酮原因：出血的原因：？止血的机制：？大脑皮质下丘脑－垂体－卵巢轴hypothalamic-pituitary-ovarianaxisHPOA卵巢(ovarinan)子宫（uterus）排卵(ovulate)月经(menstruation)正常月经周期中的子宫内膜：月经期：第1－5天，雌、孕激素同时降到最低，子宫内膜坏死、剥脱，撤退性出血。（内膜5mm)增生期：第6－14天，雌激素作用，内膜增生、修复，止血。(内膜6-10mm)排卵分泌期：第15－28天，雌、孕激素共同作用，内膜进一步增厚，呈分泌期改变，为着床做准备。(内膜10-16mm)通过辅助检查了解：——排卵情况——子宫内膜的情况——内分泌状况目的：出血的原因：止血的方法：有效止血：24小时出血明显减少48小时内止血•辅助检查的临床意义：基础体温：阴道超声：卵泡、子宫内膜女性激素测定：子宫内膜病检：诊刮、宫腔镜下活检•基础体温(BBT)测定：排卵后体温上升0.3-0.5℃，持续12-14天•基础体温异常：单相：无排卵双相，升高＜10天：有排卵，黄体功能不全双相，升高＞16天：有排卵，黄体萎缩不全•阴道超声检查：1、卵巢：（1）监测卵泡发育：从月经周期第十天开始，12mm以上为优势卵泡，18-22mm排卵。（2）黄体（3）PCOS：双卵巢增大，十多个小卵泡，无优势卵泡，皮质增厚2、子宫内膜厚度：＜8mm：增生期（pp）8-12mm：不确定（np）＞12mm：分泌期（sp）•女性激素水平测定：1、E2：2、P：3、FSH：4、LH：5、PRL：↑—高泌乳素血症、垂体瘤6、T：↑—PCOS，达英-357、HCG：•子宫内膜病检：1、增生性变化：单纯雌激素作用增生期子宫内膜：少量雌激素单纯型/腺囊型增生过长：少量、长期作用复杂型/腺瘤型增生过长：大量、长期作用不典型增生：大量、长期作用萎缩型子宫内膜—绝经期（＜5mm)2、分泌期样改变：雌、孕激素作用——有排卵3、蜕膜样改变：过度孕激素作用——有妊娠，在宫腔外4、有绒毛：宫内妊娠5、有滋养细胞，未见绒毛：月经失调(menstrualdysfunction)正常异常有月经－－闭经有规律、量中－－功血无痛－－痛经经前无不适－－经前期综合征围绝经期无不适－－围绝经期综合征多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血(dysfunctionaluterinebleeding)定义：definition由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。分类：classification根据有无排卵：无排卵性功血（85％）排卵性功血：黄体功能不全黄体萎缩不全无排卵性功能失调性子宫出血(anovulatorydysfunctionalmetrorrhagia)无排卵雌激素作用为主，缺乏孕激素作用病理生理：青春期功血：垂体分泌FSH呈持续低水平，LH无高峰形成E2↓，P↓，FSH↓围绝经期功血：垂体分泌FSH、LH持续升高，LH无高峰形成。E2↓，P↓，FSH↑排卵性月经失调(ovulatorymenstrualdysfunction)分类：classification黄体功能不足黄体萎缩不全共同特点：有排卵，排卵后黄体功能异常。1、黄体功能不足：病理：黄体分泌孕激素不足，子宫内膜分泌反应不足。症状：月经周期缩短，不孕或早期流产。辅助检查：BBT双相但反应不良2、黄体萎缩不全：黄体持续分泌孕激素病理：周期第5天子宫内膜仍呈分泌反应症状：月经期延长，量多或淋漓不尽。辅助检查：BBT双相但下降缓慢主诉：不规则阴道出血检查：1、妇科检查：排除宫颈病变2、尿HCG，排除妊娠及相关情况3、超声：（1）排除器质性病变、IUD异常（2）了解子宫内膜厚度，卵泡情况，推测内分泌状况4、女性激素水平测定（必要时）5、分析出血原因：1、子宫内膜薄(＜8mm)，无优势卵泡，E2低：缺乏雌激素，子宫内膜增生不良，不能止血。2、子宫内膜厚(＞10mm)，E2高，P低：缺乏孕激素：黄体功能不全，突破性出血；黄体萎缩不全，撤退性剥脱不完全。3、子宫内膜8-10mm：雌、孕激素不足治疗：treatment原则：——止血——调整周期——促排卵：青春期——减少经量：围绝经期•止血：要求：24小时血明显减少48小时止血！•激素疗法：1、雌激素：子宫内膜较薄者（8mm）已烯雌酚（补佳乐）4mg，1次/6-8h，24小时血减少，48小时血止，血止后3天开始减量（3-3法则），维持量１mg/24h，共保持血止21天，最后5-10天加安宫黄体酮，10mg/天。其它雌激素类制剂：倍美力•孕激素：子宫内膜较厚者（12mm）1、安宫黄体酮10mg/6-8h，血止3天后开始3-3减量，减至4mg/24h，维持21天。2、内膜过厚者（16mm）：安宫黄体酮10mg/4-6h，共5天，血止后停药，撤退性出血，5天后人工周期。•雌、孕激素联合用药：子宫内膜8-12mm已烯雌酚（补佳乐）2-4mg+安宫黄体酮10mg，1次/6-8h，血止3天后开始3-3减量，减至已烯雌酚1mg+安宫黄体酮4mg，1次/24h，维持21天。手术止血－－诊刮（必须病检）！目的：1、止血2、内膜病检指征：内膜厚（12mm），一年内未做过诊刮一般止血药物：出血患者均可用。调整周期：3－6月！雌、孕激素序贯法（人工周期）：青春期，雌激素低雌激素（补佳乐）：第5－25天，1mg/天孕激素：第15－25天，10mg/天雌、孕激素合并法：育龄期，雌激素高雌激素+孕激素：第5－25天(短效避孕药：妈富隆、达英-35、特居乐)后半周期疗法：围绝经期孕激素：第16－25天促排卵：用于未孕妇女。克罗米芬：促进GnRH释放，促卵泡发育月经第五天开始，50mg/天x5天FSH：月经第三天开始，75-150U/天x10天HCG：诱导排卵。优势卵泡成熟时（18mm)，5000–10000μ/次手术治疗：用于围绝经期，人工绝经子宫内膜去除术－宫腔镜下电切、射频治疗子宫切除术－子宫内膜腺瘤型增生过长、不典型增生闭经amenorrhea分类、定义与诊断：原发性闭经：年满16岁妇女无月经来潮者，第二性征已发育；年满14岁，第二性征未发育，无月经来潮者。继发性闭经：以往有正常月经，后因病理性原因而月经停止6个月以上者；按原来自身月经周期计算停经3个周期以上者病因及诊断：一、原发性闭经：发育异常——先天性无子宫、幼稚子宫；阴道闭锁、阴道横隔、处女膜闭锁染色体异常——Turner`s综合征检查：B超、性激素测定、染色体检查二、继发性闭经子宫性闭经：子宫内膜缺乏或受损过度刮宫、子宫内膜炎、宫腔粘连（宫颈粘连）；子宫内膜结核；宫腔内放疗。性激素水平正常检查：B超、宫腔镜、子宫输卵管碘油造影孕激素试验：阴性雌孕激素序贯试验（人工周期）：阴性卵巢性闭经：卵巢早衰（40岁以前绝经者）低雌激素（5nmol/L)，高FSH(40U/L、FSH/LH1)多囊卵巢综合征高雄激素，高雌酮，高LH（LH/FSH≥3）；高胰岛素血症及胰岛素抵抗临床表现：卵巢功能性肿瘤分泌雄激素的卵巢支持-间质细胞瘤高雄激素分泌雌激素的卵巢颗粒-卵泡膜细胞瘤高雌激素垂体性闭经：席汉氏综合症（腺垂体功能低下）性腺、肾上腺、甲状腺功能低下垂体瘤（泌乳-闭经综合症）：PRL增高空蝶鞍综合征检查：MRI，CT；垂体兴奋试验（—）下丘脑性闭经：神经系统－下丘脑功能失调精神因素、厌食症、运动性闭经、药物性闭经治疗：病因治疗1、子宫内膜薄（8mm）：人工周期2、子宫内膜8-10mm：雌+孕激素（妈富隆/达英-35，2片/天，共10天）3、子宫内膜厚（12mm）：大剂量黄体酮黄体酮针20mg，im，1/天，共3-5天安宫黄体酮10mg，1/天，共5-8天多囊卵巢综合征(polycysticovariansyndrome,PCOS)一、定义definition双侧卵巢多囊性增大，伴有月经稀发或闭经、不孕、多毛和肥胖等症状的综合征。二、病理pathology病因不明。特点：持续无排卵和雄激素过多卵巢：双侧卵巢增大多个小卵泡，无优势卵泡无黄体形成子宫：为增生期或增生过长无分泌期三、临床表现：月经稀发或闭经多毛：分布呈男性型肥胖不孕四、辅助检查：confirmatoryexamsBBT测定：单相子宫内膜检查：无分泌期变化B超检查：双侧卵巢均匀性增大腹腔镜检查：卵巢增大且无排卵五、诊断：闭经/月经周期长、乱持续无排卵高雄激素血症及其临床表现不孕五、治疗：treatment药物治疗－－抗雄激素达英-35，6个周期→促排卵手术治疗－－腹腔镜卵巢打洞卵巢楔形切除术围绝经期综合征perimenopauslsyndrome定义：definition围绝经期妇女因雌激素减少引起的一系列症状。绝经(menopause)：月经完全停止1年围绝经期：45岁至绝经后1年绝经期：最后一次月经一年以后卵巢早衰：40岁以前绝经者围绝经期内分泌变化：卵巢：萎缩，停止排卵。雌激素分泌减少(E25mmol/L)，孕激素分泌停止垂体：FSH（10~40U/L）、LH分泌增加下丘脑：GnRH分泌增加。临床表现：clinicalmanifestation月经失调－－无排卵性功血泌尿生殖道－－老年性阴道炎尿频，应力性尿失禁精神症状－－激动易怒，抑郁多疑神经症状－－潮热、出汗心血管症状－－冠心病高发骨系统－－骨质疏松、骨折治疗：treatment激素补充疗法(hormonereplacementtherapy,HRT)雌激素：孕激素：对抗雌激素刺激子宫内膜增生作用克龄蒙：用于围绝经期，有月经利维爱：用于绝经一年以后，无月经用药原则：剂量个体化，调整到最小有效剂量，定期复查。副作用及危险性：子宫出血：不规则阴道出血性激素副作用：乳房胀痛、头痛、水肿、肝功损害子宫内膜癌乳腺癌随访及定期监测：一次/半年全身查体肝功B超了解子宫内膜厚度（绝经后应小于5mm）乳房X－ray检查常用激素制剂：补佳乐：每片含戊酸雌二醇1mg。（21片/盒）妈富隆：含炔雌醇0.03mg+去氧孕烯（地索高诺酮）0.15mg。（21片/盒）达英-35：含炔雌醇0.035mg+酯酸环丙孕酮2mg。具有抗雄激素作用。（21片/盒）特居乐：左炔诺孕酮炔雌醇三相片（减少点滴出血）倍美力：片剂规格为0.3mg和0.625mg的结合雌激素（28片/盒）（为水溶性雌激素硫酸钠盐混合物。它是雌酮硫酸钠与马烯雌酮硫酸钠的混合物，还含有硫酸钠结合物、17α-二氢马烯雌酮、17α-雌二醇、17β-二氢马烯雌酮。）针剂：25mg/支，静滴，用于快速止血。倍美盈：栗色片（14片）仅含结合雌激素0.625mg；淡蓝色片（14片）含结合雌激素0.625mg和醋酸甲羟孕酮5mg。（28片/盒）倍美安：每片含结合雌激素0.625mg,醋酸甲羟孕酮2.5mg。（28片/盒）。适用于绝经3年以上克龄蒙：组成为11片白色糖衣片，每片含戊酸雌二醇2mg；10片浅橙红色糖衣片，每片含戊酸雌二醇2mg及醋酸环丙孕酮1mg。适用于围绝经期妇女。（21片/盒）利维爱：7-甲异炔诺酮2.5毫克，具有雌激素、孕激素及雄激素作用，适用于绝经一年以上妇女，一片/天或一片/2天。（7片/盒）尼尔雌醇：长效雌三醇衍生物，规格：2mg/片，5mg/片不同年龄段妇女适用的激素制剂：青春期：人工周期雌激素21天（补佳乐1片/天or倍美力0.625/天）+安宫黄体酮最后5-10天生育年龄：调整周期短效避孕药：妈富隆、达英-35、特居乐围绝经期：激素补充雌、孕激素序贯联合用药，产生撤药性出血克龄蒙or倍美盈or倍美力+安宫黄体酮（最后8-10天）绝经期：激素补充雌、孕激素连续联合用药利维爱or倍美安or尼尔雌醇（2mg/半月or5mg/月）+安宫黄体酮10mg，8~10天/3个月谢谢！