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1PEP心理教育量表--评估报告儿童姓名：出生日期：实际年龄：发展年龄：范围项目总分已有能力（P分）部分能力（E分）简要评价功能发展模仿16优势:知觉13小肌肉16大肌肉18手眼协调15劣势：认知理解26认知表达27评分合计131行为表现R情感关系12评分：AMSM游戏及兴趣8评分：AMSS感觉反应12评分：AMSL语言异常11评分：AMS教育训练纲要：-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------受试者合作程度：评估员：评估日期：2PEP心理教育量表--评估总结儿童姓名：评估日期：评估员：_____________范围已有能力（P分）部分能力（E分）未达到的能力(F分)功能发展模仿I知觉P小肌肉GM大肌肉FA手眼协调EH认知理解CP认知表达CV行为表现R情感关系M游戏及兴趣S感觉反应L语言异常家庭养育环境及家长期望:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3PEP心理教育量表—测试项目测试员发展评分：第一页行为表现能力发展姓名：项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期：总分1281211总16131618152627测试时间：AP性别：ME年龄：SF偏用：利眼利手利足合计:A____M____S____合计：PEF项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV泡泡瓶1.拧开泡泡瓶盖12.吹泡泡23.目光追随泡泡移动34.目光追视跨越中线4三个触摸块5.不适当的考察（无/轻/重）5万花筒6.操作万花筒67.表现出使用惯用眼：右左无7手按铃8.按两次:第一次____第二次_____8胶泥及竹棒9.手指插入胶泥910.抓握竹棒(若12=P,给P)1011.搓胶泥1112.用胶泥做碗12手偶及动物叫声13.操作手偶1314.模仿动物叫声1415.利用物件模仿做动作(3):喂食___饮水___刷牙___抹鼻___1516.指出手偶的身体部位(3)：眼___耳___鼻___嘴____1617.指出自己的身体部位(3)眼___耳___鼻___嘴____17图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SF4PEP心理教育量表—测试项目第二页行为表现能力发展材料及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV18.与手偶作复杂的交往游戏(若13=F,给F)18几何形状拼版19.指出拼板位置（3）:圆形_方形_三角形__1920.完成拼板（3）:圆形__正方形__三角形__2021.说出形状名称3):圆形__正方形__三角形2122.挑选形状(3):圆形__正方形___三角形__22四件式拼板23.拼出图形(4):小鸡__雨伞__蝴蝶__梨子2324.跨越中线，取拼块(1)24大小拼板:手模型25.指示出拼块的正确位置(3):大__中__小__2526.完成拼板(3):大__中__小__2627.说出物件大小(4):第1次:大___小___27第2次:大___小___28.挑选大小物件（4）第1次：大小28第2次：大小[相连拼图：猫]29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范,29完成块数：（若23=F，给F）30.紧扣拼块（4）:紧扣块（若23=F，给F）30[6块拼图：牛]31、完成拼图（6）*自行/需示范31（若23=F，给F）完成块数：[颜色碟及积木]32.在碟上将颜色积木配对（5）32红黄蓝白绿不明白指示？示范？33.说出颜色名称（5）33红黄：蓝：白：绿：（积木）34、挑选颜色（5）34红黄蓝白绿（纸碟）[响板]35、聆听及转向响板声3536、对响板声的反应:*无反应/怪异反应36图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SF5PEP心理教育量表—测试项目第三页行为表现能力发展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV[体能活动]37、单独步行3738、拍手3839、单脚站立(若23=F，给F)3940、双脚离地跳跃（若37=F或E，给F）4041、模仿大肌肉动作（3）41举单手：摸鼻：举手+摸鼻42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作（3）42[球]43、接球（1/3）第1次第2次第3次4344、抛球（1/3）第1次第2次第3次4445、踢球（1/3）第1次第2次第3次4546、表现出使用惯用脚;惯用脚4647、持球（4步）（若37=F，给F）4748、推球（4步）（若44=P，给P）48[梯级]49、双脚交替地上梯级（若37=F，给F）49[儿童椅子]50、坐上椅子50[四轮车]51、用脚在地上推动四轮车51[杯子或毛巾及喜爱的玩具]52、婴儿社交游戏（若18=P，给P）5253、找寻隐藏的物件（若108=P，给P）53[镜子]54、对镜中自己影像的反应*拒绝/过分兴奋54[身体接触]55、对身体接触的反应*拒绝/过分抗拒55[搔痒]56、对被搔痒的反应*拒绝/过分反应56（A/M/S）图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SF6PEP心理教育量表—测试项目第四页行为表现能力发展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV[哨子]57、聆听及转向哨子声5758、对哨子声的反应:*轻微/无反应58[手势]59、对手势的反应:叫名字+招手59坐下拿走积木交回颜色笔其他：[杯子及果汁]6060、用杯子喝饮品[罐及喜爱的物件]61、示意求助61[珠子、绳子及纺锤]62、对绳子的反应*无兴趣/怪异反应6263、用绳子串珠子（1）完成粒6364、摆动串上珠子的绳子6465、拿走包绒织线上的珠粒（6）完成粒6566.使用纺锤串珠子（3）完成粒（若63=P,给P）6667.协调地运用双手6768.将物件由一手交到另一手68[识别自己]69.你是谁?儿童答案:6970.你是男孩还是女孩儿童答案:70[书写簿]71.自发地涂写7172.表现出使用惯用手惯用手:7273.仿写垂直线（1/3）（若71=F,给F）7374.仿书圆形（1/3）（若71=F,给F）惯用手:7475.仿写正方形（1/3）（若73=F,给F）7576.仿写三角形(1/3)（若73=F,给F）7677.仿写菱形(1/3)（若73=F,给F）7778.界内着色(若71=F,给F)7879.沿线描书圆形（若74-77=P或E,给P）79圆形:正方形三角形:菱形RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SF7PEP心理教育量表—测试项目第五页行为表现能力发展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV[字卡]80.生字配对(9)80人口上山刀天火手田81.说出生字(9)81人口上山刀天火手田82.辨别生字(9)82人口上山刀天火手田[书写簿]83.抄写字母(7)（若73=F,给F）8384.绘画1个完整的人形（若73=F,给F）8485.写出名字(若83=F,给F)85[纸及剪刀]86.用剪刀剪纸86[5件物件及布袋]87.辨别及交出物件(4)87铅笔球积木蜡笔硬币88.触觉辨物(4)(无视觉提示)88铅笔球积木蜡笔硬币[绒板及绒块]89.用绒块拼出男孩89头发脸双眼鼻口身脚[自由活动]90.单独玩耍*无兴趣/怪异行为9091.引发社会沟通*被动/完全无反应9192.对测试员的声音的反应*无反应/迟缓92[小积木及盒子]93.叠积木(8)93第1次:块第2次:块第3次:块94.将积木放进盒中(1)放入块9495.数出2块及7块积木(1)2块7块9596.交出2块及6块积木2块6块9697.执行2部分的指令97把1块积木放在杯子里，然后把杯子放在地上图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SF8PEP心理教育量表—测试项目第六页行为表现能力发展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV[积木、筹码及透明罐]98.2种物件分类(6)（若94=F,给F）98完成积木块完成筹码块99.将积木投入罐内（1）（若98=P或E,给P）99投入块[数字背诵]100.重复数字2及3个数字1007-95-32-4-15-7-9101.重复数字2及3个数字101102.重复数字:4及5个数字(若100或101=F给F)1025-8-6-17-1-4-23-2-9-4-87-4-8-3-1103.重复数字:4及5个数字(若100或101=F给F)103[唱数]104.唱数1,2,3,4,5,6,7,8,9,10104[数字卡]105.认识数字(10)1,2,3,4,5,6,7,8,9,10105[心算加减数]106.解答第二人称数学问题(2)（若95=F,给F）1061.你有1个球,我再给你2个球,你一共有几个球呀?(3)2.你有2元,我再给你多4元,你一共有多少钱呀?(6)3.你有5粒糖,你吃了2粒,你还剩几粒糖呀?(3)107.解答第三称数学问题(2)（若95=F,给F）1071.小明有5个球,我再给你2个球,你一共有几个球呀?(3)2.大文有2元,妈妈再给他4元,他一共有多少钱呀?(6)3.小珍有3只积木,爸爸再给他1只,他一共有多少只积木?(4)[3只杯子及糖果]108.杯下寻物(2)(若53=F或E,给F)108第1次第2次第3次109.利用前二指钳法109[物件功用圈卡]110.假装使用物件(5)110哨子球鼓钥匙雨伞图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SF9PEP心理教育量表—测试项目第七页行为表现能力发展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV[手