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妊娠生理PHYSIOLOGYOFPREGNANCY河北医科大学第三医院妇产科郭影目的和要求：了解受精及受精卵的发育和着床过程熟悉胎儿附属物的结构及功能熟悉胎盘、羊水的功能了解妊娠期母体生理变化概述妊娠（pregnancy）是胚胎和胎儿母体内发育成长的过程。妊娠全过程平均约38周,共266天。开始：成熟卵子受精.终止：胎儿及其附属物自母体排出.第一节受精及受精卵发育、输送与着床受精：精子和卵子的结合过程称受精（fertilization）发生在排卵后12h内，整个过程约需24h。发育正常并已获能的精子与发育正常的卵细胞在限定的时间内相遇是受精的前提条件。1.受精卵形成精子获能：精液射入阴道内，精子离开精液经宫颈管进入宫腔及输卵管腔,精子顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的α、β淀粉酶降解,同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化,降低顶体膜稳定性。需7小时左右。获能部位：子宫腔和输卵管腔。受精部位：输卵管壶腹部与峡部连接处。卵子从卵巢排出后，输卵管伞捡起卵子，输送卵子到输卵管，并在输卵管壶腹部等待精子的到来.1.受精卵形成顶体反应：精子与卵子相遇，精子头部顶体外膜与精细胞顶端破裂，小孔释放顶体酶，溶解放射冠和透明带。只有发生顶体反应的精子才能与次级卵母细胞结合。透明带反应：精子头部与卵子表面接触时，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，精子受体分子变性，阻止其他精子进入透明带。1.受精卵形成卵原核和精原核融合，核膜消失，染色体互相融合，为受精过程的完成，形成受精卵，完成受精过程。受精及卵裂2.受精卵着床受精卵有丝分裂，受精后第3日形成桑椹胚（早期囊胚），第4日进入宫腔同时形成晚期囊胚，第6、7日受精卵着床。囊胚表面滋养细胞和子宫内膜同步发育且功能协调是受精卵着床的重要条件。受精卵着床需经过定位、粘着和侵入。2.受精卵着床定位：透明带消失，晚期囊胚以其内细胞端接触子宫内膜。粘附：晚期囊胚粘附在子宫内膜，囊胚表面滋养细胞分化为两层，外层为合体滋养细胞，内层为细胞滋养细胞。侵入：滋养细胞穿透侵入子宫内膜内1/3肌层及血管，囊胚完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖。2.受精卵的着床着床必须具备的条件：透明带消失。合体滋养细胞的形成。囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调。孕妇体内有足够量的孕酮。妊娠的必要条件精子的产生和排出卵子的产生与排出精、卵结合产生受精卵受精卵的运输和着床排卵、受精、卵裂及植入排卵（Ovulation）→卵子(ovum)经输卵管伞部→壶腹部与峡部联接处。精子(sperm)→阴道→子宫→获能（capacitation）→输卵管→相遇卵子→受精→受精卵（thefertilizedovum）新生命诞生。受精过程需精子获能和发生顶体反应。囊胚表面滋养细胞和子宫内膜同步发育且功能协调是受精卵着床的重要条件。受精卵形成并着床是胚胎早期发育的两个重要过程，任何干预该过程的因素可导致不孕或早期流产。总结第三节胎儿附属物的形成与功能胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。一、胎盘（一）胎盘的结构：由胎儿部分的羊膜和叶状绒毛膜以及母体部分的底蜕膜构成。羊膜：胎儿部分，是胎盘最内层，光滑，无血管、神经及淋巴。叶状绒毛膜：胎儿部分，是胎盘主要部分。晚期胚胎着床后，滋养层细胞迅速分裂增殖，内层为细胞滋养细胞，外层为合体滋养细胞。滋养层内面有一层细胞称为胚外中胚层，与滋养层共同组成绒毛膜。一、胎盘叶状绒毛膜：与底蜕膜相接触的绒毛，因营养丰富而发育良好。称为叶状绒毛膜。从绒毛膜板伸出的绒毛干逐渐分支，形成初级、次级和三级绒毛干。胎儿叶：一个初级绒毛干及其分支形成一个胎儿叶。60-80个/胎盘。一、胎盘胎儿小叶：一个次级绒毛干及其分支形成一个胎儿小叶。胎盘有200个小叶。底蜕膜：是母体部分，来自胎盘附着部位的子宫内膜。固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板。一、胎盘胎盘的血液循环：胎盘内有母体和胎儿两套血循环。胎儿胎盘血循环：三级绒毛形成后，胎儿-胎盘循环建立。胎儿体内含氧量低、代谢废物浓度高的血液经脐动脉流至绒毛毛细血管，与绒毛间隙中母血进行交换后，脐静脉将含氧高、营养物质丰富的血液带回体内，以保证胎儿生长发育。母体胎盘血循环：在滋养细胞侵入子宫壁的过程中，子宫螺旋动脉破裂，直接开口于绒毛间隙，绒毛间隙充满了母体的血液，游离绒毛悬浮于其中，母儿间物质交换在悬浮于母血的绒毛处进行。一、胎盘绒毛间隙内血循环的推动力主要是母体的血压，单位时间内注入绒毛间隙的母血量对胎儿的发育至关重要。胎儿血和母血不直接相通，之间隔有绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛滋养细胞层，构成母胎界面，有胎盘屏障的作用。胎盘的大体结构妊娠足月胎盘的大体结构：圆形或椭圆形，450-650g，直径16-20cm，厚1-3cm.中央厚，边缘薄。分胎儿面和母体面。胎儿面有羊膜被覆呈灰兰色，光滑半透明，脐带动静脉从附着处分支向四周放射状分布达胎盘边缘。穿过绒毛膜板入绒毛干及其分支。子面母面（二）胎盘的功能胎盘功能有:物质交换、防御、合成和免疫等。物质交换部位主要在血管合体膜，交换方式有简单扩散、易化扩散、主动转运。1.物质交换功能物质交换及运送方式：简单扩散：物质通过细胞质膜从高浓度到低浓度，不消耗能量。易化扩散：物质从高到低，不消耗能量，需要特异性载体转运，如GS。主动运输：物质从低浓度区逆向扩散到高浓度区，需消耗能量及特异性载体运输。其他：较大物质通过细胞膜裂隙，或通过细胞内陷吞噬后，继之膜融合，形成小泡向细胞内移动等方式，如大分子蛋白质、免疫球蛋白。1.物质交换功能：气体交换：氧气和二氧化碳以简单扩散方式进行交换。营养物质供应：葡萄糖-易化扩散；氨基酸、碘、钙、磷和铁、维生素B、C-主动运输。脂肪酸、水、钾、钠、镁及脂溶性维生素-简单扩散。排除胎儿代谢产物：尿素、尿酸，肌酐及肌酸等经胎盘转输入母血，由母体排出体外。2.防御功能和免疫功能各种病毒（风疹及巨细胞病毒）及大部分药物可通过胎盘。细菌、弓形体、衣原体、螺旋体不通过胎盘，但能在胎盘形成病灶，感染胚胎及胎儿。免疫抗体IgG能通过胎盘，胎儿出生后短时间内获得被动免疫力。胎儿是同种半异体移植物：正常妊娠不排斥胎儿。胎盘的屏障功能极为有限。3.合成功能合体滋养细胞能合成多种激素、酶和细胞因子。激素：人绒毛膜促性腺激素人胎盘生乳素雌激素主要是来自胎盘及卵巢。孕激素早期主要是妊娠黄体产生，8—10周后胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源。酶：缩宫素酶胎盘功能不良时降低。耐热性碱性磷酸酶妊娠16-20周测出，动态查其是检测胎盘功能的指标。细胞因子：前列腺素、多种神经递质等。3.合成功能（1）人绒毛膜促性腺激素：HCG的分泌：由合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素。受精后第6天开始分泌，受精后第10天可自母血测出，成为诊断早孕最敏感方法。着床后10周血清浓度达高峰，持续10天迅速下降，产后2周内消失。3.合成功能HCG的功能：维持月经黄体寿命，使月经黄体转变成妊娠黄体；促进雄激素芳香化转化为雌激素，同时刺激能刺激孕酮的形成；抑制植物血凝素对淋巴细胞的刺激作用，HCG能吸附于滋养细胞表面，以免胚胎滋养细胞被母体淋巴细胞攻击；刺激胎儿搞完分泌睾酮，促进男胎性分化；能与母体甲状腺TSH受体结合，刺激甲状腺活性。3.合成功能（2）人胎盘生乳素（HPL）：妊娠5~6周可测出，34-36周达高峰，产后7小时消失。临床上测定母血中HPL含量，可判断胎盘功能。4.免疫功能（3）雌激素：孕早期：由黄体(corpusluteum)产生。孕10周以后：由胎儿胎盘共同产生，称胎儿-胎盘单位。孕末期雌三醇(estriol)值为非孕妇女的1000倍。临床上测定尿E3值、E/C（尿雌激素/肌酐）、血E3值了解胎盘功能。二、胎膜、脐带胎膜由绒毛膜和羊膜组成，胎膜的作用是维持羊膜腔的完整性，对胎儿起保护作用。。足月胎儿脐带长约30—100cm，平均约55cm，直径为0.8—2.0cm，表面被羊膜覆盖呈灰白色，由一条脐静脉和两条脐动脉组成。三、羊水来源：孕早期是透析液，孕中期以后，胎儿尿液是羊水重要来源,孕晚期肺参与羊水生成，600-800ml/日由肺泡分泌到羊膜腔。吸收：1/2由胎膜完成；孕足月吞咽羊水500-700ml/日，脐带和皮肤吸收少。量：孕38周羊水量最多约1000ml，足月约800ml。性状及成份：妊娠早期羊水无色澄清，妊娠足月略浑浊、不透明，悬有小片状物（胎脂、胎儿脱落上皮细胞等）。功能：保护胎儿、保护母体。液体平衡：母儿间液体交换3600ml/h，母与羊水交换400ml/h，儿与羊水通过消化道、呼吸、泌尿道及角化前皮肤进行交换。总结胎儿-胎盘循环的建立为母胎之间物质交换的基础；胎盘还合成多种激素、酶和细胞因子等，以维持正常妊娠，但胎盘的屏障作用有限。胎膜保持羊膜腔的完整性，对胎儿起到保护作用。羊水对胎儿和母体有保护作用，通过羊膜腔内母儿间液体交换，保持量的相对恒定。第四节妊娠期母体的变化为适应胚胎、胎儿生长发育的需要，在胎盘产生的激素参与和神经内分泌的影响下，孕妇体内各系统发生一系列适应性变化以适应胎儿生长发育的需要并为分娩做准备。第三节妊娠期母体的变化宫体非孕时孕足月size（cm）7×5×335×25×22size（cm）501000capacity（ml）55000bloodflow（ml/min）50450～650子宫峡部：非孕1cm，临产之前是7—10cm（子宫下段）。宫颈：充血、着色、紫兰色、黏液增多，形成粘液栓。子宫内膜发生蜕膜变：底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜。一、生殖系统的变化子宫蜕膜：囊胚植入子宫内膜以后，子宫内膜发生很大变化，并且于分娩时随着胎儿脱落，因而妊娠期的子宫内膜又叫做蜕膜。根据蜕膜与胚胎的位置关系，又可把蜕膜分成为三部分：1.底蜕膜（即床蜕膜或基蜕膜。是囊胚植入处底部的蜕膜，位于囊胚与子宫肌层之间）2.包蜕膜（包围在囊胚表面的蜕膜，位于囊胚与子宫腔之间）3.壁蜕膜（即其余的蜕膜，覆盖在子宫腔内面，又叫真蜕膜）第四节妊娠期母体的变化一、生殖系统的变化卵巢：排卵和新卵泡发育停止，妊娠6-7周前产生大量雌激素及孕激素，10周后由胎盘取代，黄体在妊娠3-4月时萎缩。输卵管:伸长阴道:黏膜紫兰色、分泌物增多.外阴:充血。第四节妊娠期母体的变化二、乳房变化体内增多的雌激素促进乳腺腺管发育及脂肪沉积，孕激素促进乳腺腺泡发育，加上其他激素如PRL、生长激素、胰岛素、皮质醇、表皮生长因子等共同作用，使乳房增大，乳房胀痛。乳头及乳晕着色加深，乳晕周围出现深褐色结节——蒙氏结节。第四节妊娠期母体的变化三、循环系统变化心脏：心脏向左、向上、向前移位，心尖搏动左移约1~2cm.心浊音界扩大，心尖区可听到I—II级柔和的吹风样收缩期杂音。血容量妊早期至晚期增加10％，心率增10—15次／分。心排出量：心排出量从妊10周开始增加，32-34周达高峰。所以有基础心脏病者易在妊娠、分娩期发生心衰。血压：妊早、中期血压偏低，妊娠晚期24-26周轻度升高。妊娠晚期增大的子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，心排出量减少，导致血压下降，形成仰卧位低血压综合症。第四节妊娠期母体的变化四、血液系统变化血容量：从妊6—8周开始增加，32-34周达高峰（1450ml）血浆增加多于红细胞增加出现血液稀释。血液成份：1.红细胞计数减少，血红蛋白下降。2.白细胞从妊娠7-8周开始增加，妊30周达高峰,主要是中性粒细胞增多为主。3.凝血因子血液处于高凝状态，II、V、VII、VIII、IX、X增加，血小板数轻度减少。血浆纤维蛋白原含量增加40％-50％，纤溶活性降低。4.血浆蛋白血液稀释，血浆蛋白自妊娠早期开始降低。第四节妊娠期母体的变化五、泌尿系统变化孕妇及胎儿的代谢产物增多，肾脏负担过重，肾脏略增大，肾血浆流量（RPF）及肾小球滤过率（GFR）在妊早期增加，以后维持高水平。RPF及GFR受体位影响，孕妇仰