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山东大学齐鲁医院栾晓嵘医院等级评审迎评经验分享2014.8.2医院发展概况目录CONTENTS对等级医院评审的认识迎评护理工作准备—*—1243相关护理条款解读创始人美国美北长老会传教医师聂会东（JamesB.Neal）医院成立于1890年，迄今已有124年悠久历史。教会医院时期与北京协和、上海同济、成都华西并称为“中国四大教会医院”，是我国历史悠久、底蕴深厚、实力突出的百年名院之一医院现有卫生技术员3425人。其中：医疗975人护理1988人药剂147人放射技术69人检验技术112人其它卫生技术97人专职科研人员37人医院现有在职职工4491人，其中：医院事业编制人员1956人医院非事业编制人员2392人大学编制人员61人卫生厅编制人员10人返聘人员72人医院现有在职职工4099人，其中：医院事业编制1861人医院非事业编制2175人大学编制63人医院现有在职职工4099人，其中：医院事业编制1861人医院非事业编制2175人大学编制63人病房护理单元88个门诊护理单元47个护理管理团队150人护理教学老师213人近五年新聘护理人员学历近五年床护比全院护理人员学历构成专科护士构成院长分管院长护理部护理学术委员会护理质量委员会糖尿病专业急诊专业静脉输液专业伤口造口专业PICC专业疼痛专业心理专业科护士长护士长QIT—不良事件QIT—急危重症QIT—消毒/操作QIT—健教/糖尿病/围手术QIT—查对/分级/交接班QIT—手术室/供应室QIT—文书/路径QIT—门诊科室总带教培训师资队伍94名，获得国家级、省级专科护士证书11名，应急救护师资20名，PTC教师9名，山东大学护理学院硕士生导师20名，山东大学护理学院理论授课教师208名，临床带教老师培训内容培训对象全员培训所有护理人员岗前培训新护士岗前培训护士长岗前培训质控护士岗前培训特岗护士岗前培训休假人员返岗培训分层级培训临床护理岗位和其他护理岗位人员护理管理培训护士长培训护理部培训护理教学培训带教老师培训PTC、AHA师资培训专科培训专科护士培训专科护士培训基地培训专科学术小组培训特岗专业人员培训机动护士培训机动护士系统化培训护理部（理论+操作）科室（各岗位+技能）资质准入转科培训近五年内，获得护理团体奖21项、个人奖36项，省级科研奖（包括山东省科委及软科学奖、山东省医学科技进步奖、山东省高校优秀科研成果奖等）44项、实用新型专利30项，出版专著11部2013年护理科研课题经费达120万近五年医院对口帮扶护理进修人员量化图赴对口支援医院（沂南县人民医院）开展护理学术帮扶国家卫生部发布实施医院分级管理的通知，制定了《综合医院分级管理标准（试行草案）》1989年11月《医疗机构管理条例》第41条规定国家实行医院评审制度”，随后建立了各级医疗机构评审委员会，开展了第一周医院评审1994年2月国家卫生部暂停第一周期医院评审，共评审17708所（其中三级医院558所），占1998年年底我国医院总数的26.4%1998年卫生部开展“医院管理年”活动，颁布《医院管理评价指南（试行）》，对115家医院进行实地考核2005年3月我国医院评审制度的发展历程借鉴JCI等医院评审评价经验，印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》，并启动新一周期评审2011年发展方式管理模式投资方向效率质量待遇三个转变三个提高ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无名称章节标准条款核心（重点★）与护理相关条款护理主要负责核心条款★第一章坚持医院公益性16313341300第二章医院服务18333851550第三章患者安全1102526424111第四章医疗质量安全管理与持续改进1271633792791212第五章护理管理与持续改进153053250492第六章医院管理1116010762421合计66734263648217886•1、各年度出院患者病案首页等诊疗信息；•2、医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；•3、利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效。医疗信息统计评价•1、地方政府开展的医疗机构行风评议结果；•2、卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；•3、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。社会评价•1、医院基本标准符合情况；•2、医院评审标准符合情况；•3、医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；•4、与公立医院改革相关工作开展情况;现场评价•1、评审申请材料；•2、不定期重点评价结果及整改情况报告；•3、接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等评价结果；•4、接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果书面评价2010-2012年度病历首页分析–医疗质量监测分析报告报告结构出院患者情况住院死亡类指标重返类指标负性事件类指标住院日及住院费用指标出院患者人次手术患者出院人次住院死亡率手术患者住院死亡率新生儿患者住院死亡率出院患者住院日中位数及住院费用中位数重点疾病患者住院死亡率重点手术患者住院死亡率恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率患者出院当天在住院率患者出院2-31天内再住院率手术患者重返手术室发生率出院患者压疮发生率择期手术患者手术后并发症发生率择期手术患者肺部感染发生率择期手术患者肺栓塞发生率重点疾病住院日中位数及住院费用中位数手术患者围手术期住院死亡率重点手术住院日中位数及住院费用中位数综合管理医疗药事护理院感公共条款23问题追踪切入点——访谈患者1、医疗方案理解2、健康教育3、诊治风险防护4、出院后再就医访谈员工1、资质与工作一致性2、心肺复苏技能3、患者安全目标知晓4、科室授权管理情况5、资源或人员调配能力6、应急内容和角色7、同工同酬情况8、信息化对技术和管理支持问题追踪要点——仪器设备1、摆放、计量、校准2、维护/保养记录3、信息管理4、应急需要5、消防设施6、回收问题追踪要点——药品/血液/危险品1、标识和效期2、贮存、备用3、问题追溯4、应急需要5、抢救车或病区药品储备或更新是否规范6、合理使用监控情况7、信息化程度查看器械或耗材1、标识2、管理符合要求3、出现问题能否追溯4、应急需要能否满足5、储备管理6、合理使用监管情况7、信息化管理程度问题追踪要点——法1、制度2、操作规范3、指南4、授权准入规定环境1、标识2、展板3、隐私保护4、问题或危险5、防护6、医疗废物7、信息显示8、通道9、清洁测量1、工作记录2、PDCA工具3、监测指标4、数据应用5、成效数据6、文字资料章节条款具体条款第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份443.1.1.1；3.1.2.1★；3.1.3.1；3.1.4.1七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生223.7.1.1；3.7.2.1八、防范与减少患者压疮发生223.8.1.1；3.8.2.1第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理组织管理体系4105.1.1.1；5.1.1.2；5.1.2.1；5.1.2.2；5.1.3.1；5.1.4.1；5.1.4.2；5.1.4.3；5.1.4.4；5.1.4.5二、护理人力资源管理5125.2.1.1；5.2.1.2；5.2.1.3；5.2.1.4；5.2.1.5；5.2.2.15.2.2.2；5.2.3.1；5.2.3.2；5.2.4.1；5.2.5.1；5.2.5.2三、临床护理管理与改进12125.3.1.1；5.3.2.1★；5.3.3.1★5.3.4.1；5.3.4.2；5.3.5.1；5.3.6.1；5.3.7.1；5.3.8.15.3.9.1；5.3.10.1（不查）；5.3.11.1；5.3.12.1四、护理安全管理655.4.1.1；5.4.2.1；5.4.3.15.4.4.1（不查）；5.4.5.15.4.6.1五、特殊护理单元质量管理与监测3135.5.1.1.1；5.5.1.2.1；5.5.1.3.1；5.5.1.4.15.5.2.1.1；5.5.2.2.1；5.5.2.3.1；5.5.2.4.1；5.5.2.5.15.5.3.1.1；5.5.3.2.1；5.5.3.3.1；5.5.3.4.1合计38605．1．1．1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【Ｃ】1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【Ｂ】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【Ａ】符合“B”，并护理管理体系有效运行。5．1．2．1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。【Ｃ】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。【Ｂ】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。【Ａ】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。5．1．4．1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【C】1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。【B】符合'C',并1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈,有整改措施。【A】符合'B',并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。5．1．1．2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【Ｃ】1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。【Ｂ】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【Ａ】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。5．1．4．4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【Ｃ】1．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2．修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。【Ｂ】符合“C”，并1．相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2．护理人员知晓修订后的相关制度。【Ａ】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。5.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。【Ｃ】1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。2．聘用护理人员符合相关聘用的要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。5．2．1．2对各级护理人员资质进行严格审核。【Ｃ】1．有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2．相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相关人员符合相关执业资质的要求。2．主管部门监管并执行。【Ａ】符合“Ｂ”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。5．1．2．2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【Ｃ】1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2．依法执行护理人员准入管理。【Ｂ】符合“C”，并主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查【Ａ】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。5．2．3．1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【Ｃ】1．护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比0.4∶1，床位使用率。（3）ＩＣＵ护士与实际床位之比不低于2.5～3:1。（4）手术室护士与手术间之比不低于3∶1。2．有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查