Hellp综合征护理查房最新版本

.参加人员：.一例Hellp综合征病人的护理查房ICU吕明正蒋龙宇刘双双李婷婷.•病史汇报蒋龙宇吕明正（患者拒绝查体）•护理诊断刘双双•护理新进展李婷婷.床头卡姓名：丁丹丹性别：女年龄：28岁住院号：0356357科别：ICU入院日期：2018.01.19.12:45护理级别：特级饮食：流质过敏史：无入院诊断：HELLP综合征、急性肾损伤、心功能不全、低蛋白血症。6307病史汇报蒋龙宇.病史汇报入院前治疗经过:诊断：G5P1孕39周待产、妊娠期高血压、瘢痕子宫、妊娠合并轻度贫血。患者于2018年1月15日于宿州市百佳医院行子宫下段剖宫产术，术后一天患者出现胸闷、气喘、视物模糊，无头晕头疼，无恶心呕吐，百佳医院于对症处理，症状好转不明显。为求进一步治疗于2018年1月19日12:45分由急诊入我室。.病史汇报.日常生活评分：10分压疮评分：16分跌倒坠床评分：35分管道滑脱评分：4分DVT评分：12分.病情演变•患者于1月21日查生化全套肾功能肌酐638.1umoL/L,尿酸629.4umoL/L，尿素36.54mmoL/L，尿量少250-700ml/天。•于当日11:30分留置双腔血滤套管一组。11:40分遵医嘱行床边CRRT治疗，模式CVVHDF,血流量150ml/min，脱水量200-400ml/h,葡萄糖酸钙以10ml/h泵入，于1月22号凌晨3：00停止血液净化，患者总脱水量5560ml。•患者于1月21日23：00因小便解不出予留置尿管，1月24日1:30拔除尿管。•患者于1月24日13:00行床边CRRT治疗，模式为CVVHDF,血流量80-160ml/min，脱水量200-300ml/h,葡萄糖酸钙以10-15ml/h泵入，枸缘酸钠以100-120ml/h泵入，于1月25号1:30停止血液净化，患者总脱水量3818ml。.实验室检查..hellp综合征.主要用药•抗炎:头孢他啶2.25gq12h•化痰：氨溴索30mgbid•保肝：异甘草酸镁150mgqd•退黄：茵栀黄30mgqd•护胃：奥美拉唑40mgqd•提高免疫力：脾多肽10ml•激素：地塞米松5mgq12h•营养支持：复方氨基酸、12种复合维生素•血制品：白蛋白、悬浮红细胞、血浆.相关检查血糖白蛋白BNP..外周血涂片提示小细胞低色素性贫血.护理诊断刘双双.护理诊断P1：体液过多——与肾功能不全、低蛋白血症有关P2:有出血的危险——与血小板低、血压过高、剖腹产术有关P5：有皮肤完整性受损的危险——与皮肤水肿、长期卧床低蛋白血症有关P6:焦虑、恐惧——与疾病对母体及婴儿的影响、母婴分离有关P7:知识缺乏——与缺少疾病相关知识有关P8:生活自理能力缺陷与卧床疾病限制有关P4:营养失调—低于机体需要量与消耗增加和控制饮食有关P3：有感染的危险——与剖腹产术、肾功能衰竭有关.护理诊断.护理诊断.护理诊断.护理诊断.护理诊断.护理诊断.护理诊断.护理诊断.护理疑难病例讨论：•针对此病人HELLP综合征的诊断依据、类型及治疗措施。.护理新进展李婷婷.疾病相关知识------Hellp综合征•Hellp综合征定义：是妊娠高血压疾病伴有溶血、肝酶升高及血小板减少的一组临床症候群，是妊娠高血压疾病的一种严重并发症。常危及母儿生命。•HHEMOYSIS（溶血）•ELELVATEDLIVERENZYMES（肝转氨酶升高）•LPLOWPLATELETS（血小板减少）•常常发生于妊娠晚期，有时也发生在孕中期，极少发生在产后24～72h..HELLP综合征的发病率•HELLP综合征是妊高征的一种严重并发症，母儿预后极差。多见于白人、经产妇、35岁等•国外文献报道：5~15%妊高征合并HELLP重度妊高征10~20%.对母儿的影响•1．孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭、肝破裂等，剖宫产率高．死亡率明显增高。•2．对胎儿的影响因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。.疾病相关知识------Hellp综合征•三项指标：溶血、肝酶升高、低血小板完全性：三项指标均异常•分类部分性：一项或两项指标异常•根据血小板（Martin）分类：Ⅰ级指血小板计数50×109/LⅡ级指血小板计数50×109/L而100×109/LⅢ级指血小板计数100×109/L而150×109/L.------Hellp综合征•病因及发病机制本病的主要病理生理改变与妊娠期高血压疾病病理生理相似，但发展为Hellp综合征的确切病因和发病机制仍不清楚。研究认为重要的有：胎盘源性、自身免疫、凝血因子Ⅴ基因突变、脂肪酸氧化代谢缺陷等。.------Hellp综合征•病理改变血管内皮损伤是主要的病理改变。在全身小血管痉挛的基础上，血管内皮损伤可引起管腔内纤维蛋白沉积，血小板被激活而释放出缩血管物质，使血管收缩，促进血小板凝集和聚集，使血小板消耗增加及破坏增多，导致其数量减少，并更加重血管内皮损伤，形成恶性循环。.------Hellp综合征•病理改变当血管内红细胞通过血管内纤维蛋白网孔时，受到挤压、牵拉等机械性损伤，破碎、变形成三角形、脊形、球形等，造成溶血。另有学者认为HELLP综合征脂质代谢异常，使细胞膜成分改变，细胞膜流动性降低，诱发细胞裂解、变形。.------Hellp综合征•临床表现典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。可出现母儿严重并发症：孕妇可发生子痫、胎盘早期剥离、DIC、肾功能衰竭、急性肺水肿、严重的腹水、脑水肿、视网膜脱离、伤口血肿感染甚至败血症等；胎儿可发生缺氧、早产、胎儿生长受限，甚至围产儿死亡。.------Hellp综合征•治疗•积极治疗子痫前期或子痫，镇静、解痉、降压、补充血制品提高胶体渗透压、必要时利尿；•静脉应用糖皮质激素稳定血小板；•积极纠正凝血功能障碍；•尽快终止妊娠。孕周小于32周且病情稳定者可短期内期待治疗。•适时终止妊娠（1）时机：绝大多数HELLP综合征患者应在积极治疗后终止妊娠。（2）分娩方式：HELLP综合征患者可酌情放宽剖宫产指征。•血浆置换或者血液透析.------Hellp综合征•最佳处理HELLP综合征的11条原则美国密西西比大学医学中心提出最佳处理HELLP综合征的11条原则：•早期诊断；•评价母体情况；•评价胎儿状况；•控制血压；•硫酸镁防止抽搐；.------Hellp综合征•最佳处理HELLP综合征的11条原则•保持水电解质平衡；•积极使用肾上腺皮质激素；•高剖宫产率终止妊娠；•加强围生儿救治；•加强产后处理；•警惕多器官功能衰竭。.------Hellp综合征•Hellp综合征对孕产妇的影响(1)•孕产妇合并症明显增加：a，DIC21%，DIC出现预示病情预后不佳b，胎盘早剥16%c，急性肾衰7.7%d，肺水肿6%e，肝被膜下出血，肝破裂f，视网膜剥离，肺栓塞，脑血管意外.------Hellp综合征•Hellp综合征对孕产妇的影响(2)•Ｉ类Hellp综合征的患者合并症最多•产后并发Hellp者，易并发肺水肿，肾衰，多脏器衰竭•孕产妇死亡高（0~24%）主要死于：肝脏破裂出血、DIC、急性肾衰、肺水肿等.------Hellp综合征•鉴别诊断•妊娠急性脂肪肝(acutefattyliverofpregnancy)•溶血性尿毒症（hemolyticuremicsyndrome）•血小板减少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP）•病毒性肝炎•妊娠期胆汁淤积综合征(ICP)..------Hellp综合征•HELLP综合征的处理（1）•及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生•积极解痉、必要时扩容控制妊高征、降血压、防子痫.------Hellp综合征•HELLP综合征的处理（2）•糖皮质激素的应用：•--促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通透性；降低ALT(谷丙转氨酶)或LDH(乳酸脱氢酶)--稳定病情，利于病人的转诊--产后HELLP,立即应用.------Hellp综合征•HELLP综合征的处理（3）•积极纠正凝血障碍；处理其他并发症输入新鲜全血、血小板、小剂量阿斯匹林、肝素、血浆置换。•尽早终止妊娠对于病情平稳、孕周34周，积极处理，严密监测、短期期待治疗。.------Hellp综合征•妊娠终止的时机和方式根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理一旦诊断HELLP，尽早终止妊娠。•病情稳定、孕周34周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，等48h终止•病情稳定、宫颈成熟者，可以阴道分娩•孕周小（尤其32周)、宫颈不成熟者剖宫产•剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）.------Hellp综合征•病情的监测•每6h测凝血功能、肝、肾功能直至分娩；产后每天监测上述指标；•密切监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、出入量和心肺功能，及时发现肺水肿、心衰、肾衰和脑水肿等•及时发现胎盘早剥迹象•必要时复查眼底检查•胎儿监护.产后监护•在ICU观察直至：•血小板持续上升，LDH持续下降•尿量在不用利尿药物的情况下至少连续两小时100ml/h•血压控制良好，收缩压150mmHg,舒张压100mmHg•临床症状明显改善，无合并症出现•血小板减少性贫血在产后72-96小时无改善预示代偿机制严重受损，可能有多脏器衰竭.指导下次妊娠•再次妊娠发生先兆子痫-子痫的危险性为42-43%，发生HELLP综合症的危险性为19-27%•再次妊娠早产发生率高，为61%.潜在并发症•肾衰•心衰•DIC（弥散性血管内凝血）•MODS（多器官功能障碍综合症）•脑出血•压疮•下肢静脉血栓.新进展糖皮质激素在HELLP综合征的应用•分娩前应用大剂量的糖皮质激素，在促进肺成熟同时会明显提高血小板计数，通过对严重的HELLP综合征患者产前应用大剂量糖皮质激素治疗，不仅可降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率而改善新生儿的结局，也可以改善孕妇的状况。•研究显示产前糖皮质激素给药种类、剂量、途径、持续时间是非常重要的•静脉应用地塞米松在提高尿量、改善实验室检查结果等方面均优于倍他米松.新进展糖皮质激素在HELLP综合征的应用目前国际上推荐的剂量为：•地塞米松10mg静推，12h一次；•产后血小板持续低或产后HELLP综合征，应继续用地塞米松10mg静推，12h一次，共2次；•以后5mg静推，12h一次至血小板计数≥100×109/L及乳酸脱氢酶下降.新进展糖皮质激素在HELLP综合征的应用•关于糖皮质激素的应用也有不同意见，有报道：对132例HELLP综合征患者应用地塞米松的随机、双盲、对照研究，发现应用地塞米松并不能减少住院时间和改善患者实验室检查指标，不支持应用地塞米松治疗HELLP综合征，而有些报道指出上述研究存在一定的不足，认为需要进行更大样本的研究。•糖皮质激素并不能治愈该病，只是在减缓孕妇病情，终止妊娠才是唯一有效的治疗，除了孕妇病情很稳定，且孕周小于32周，为促进胎儿肺成熟外，不拟期待治疗，期待过程中严密监测母、儿的状况。.新进展分娩方式阴道分娩或剖宫产的选择应基于母、儿状况：1.宫颈成熟度。2.胎心监护或生物物理评分。3.脐动脉血流测定。因完全性HELLP综合征患者发病时通常孕周小、病情重、常并发胎儿生长受限和超声异常，阴道分娩成功率低。故一旦确诊，多采取剖宫产终止妊娠。由于此类患者病情重，宫内环境极差，即使延长孕龄并不能降低围生儿死亡率，因此，不应过分考虑早产因素而应尽快终止妊娠，以缓解病情进一步恶化危及母体安全。.------Hellp综合征•产后处理•产后HELLP综合征约占HELLP综合征的30%，其发病时间可从产后数小时至产后数天不等，但一般均在48h内发病。.------Hellp综合征•80%患者在分娩前有典型的子痫前期的表现，但20%的患者产前没有此表现。因此，对产后出现血小板减少的