地高辛-&-胺碘酮

地高辛&胺碘酮强心甙类正性肌力药•正性肌力作用•增加心肌细胞内Ca的活性（增加细胞内钠的浓度，增加钠的活性，促进Na-Ca交换，即增加Ca的内流，减少Ca的外流，细胞内Ca的浓度增加，改变细胞内的Na和Ca的平衡）•其正性肌力作用是增加心肌耗氧量的，但正性肌力作用使扩大的心脏缩小，室壁张力降低，可减少心肌耗氧量；而且洋地黄可减慢心率，扩张外周血管降低外周阻力，减轻心脏负荷也显著降低耗氧量----心肌耗氧量的降低作用科远远超过因心肌收缩力所致的心肌耗氧量增加，故其总的净效应是降低耗氧量，改善心肌功能。药理特性•清除半衰期为36-48h，每天排出量占体内量的1/3，如果事先未用地高辛，要达到血内稳定浓度，一般要用4-5个半衰期（6-10天）。在肾功能正常病人，大约7天。最大效应时间4-12h，维持时间1-2d，消失时间3-6d。•在酸性溶液中不稳定，当胃排空或PH相当于2时，地高辛大部水解为双氢地高辛（无活性）。大约有1/10病人因地高辛过度水解，需要较大剂量。这种敏感性的变化，可导致地高辛的中毒反应。•有时，抗生素可促使地高辛吸收增加，建议应用胶囊制剂。特殊人群的药物动力学•老年人：肌肉分布减少，肾脏的药物廓清率下降，故用药量及维持量应减少，半衰期51h73h•肥胖：影响不大。•肾衰：易发生蓄积致中毒，故减少用量。建议：Ccr10-25ml/min,给0.125mg/d；Ccr26-49ml/min，给0.187mg/dCcr50-70ml/min，给0.25mg/d•肝衰：影响不大•妊娠：无共识。有建议维持量0.125-0.25mg/d。乳汁安全•甲低及甲亢：甲亢病人血内浓度低，甲低高，原因不明，建议在治疗范围。适应症•全部心室扩大的收缩功能障碍性心力衰竭，包括窦性心律的心衰和舒张功能障碍合并收缩功能障碍者。•心律失常室上速（腺苷，CCB，betablocker）房颤伴快速心室率：70-80次/分（+CCBorbeta）房扑伴快速心室率：不能直流电复律者未用洋地黄的中毒心衰患者：避免室早，低钾，缺镁等易致心律失常因素存在。•无症状性左室功能异常：延长心衰的“适应性”阶段禁忌症•洋地黄中毒：停药，促排泄，抗毒性，换强心药及增加其毒性药物•窦性心律的单纯二尖瓣狭窄：但合并快室率房颤时可用于减慢心率。•特发性肥厚型主动脉瓣狭窄（肥心病）•旁道下传的预激合并快速型室上速、房扑、房颤（因其缩短旁路的不应期）•室速：不能排除时，最好不首选•缺镁低钾所致的尖扭：易致室颤•II度以上AVB：抑制房室传导，加重AVB。I度应慎用。•SSS：会加重窦缓、窦停、窦房传导阻滞、AVB及慢快综合征等心律失常。•单纯左室舒张功能障碍性心力衰竭慎用适应证•AMI：增加不协调性，主张24h内，尽量不用；若有室上性心律失常（房速、房扑、房颤）伴快室率或AMI前既有心室扩大、心衰者，则在AMI早期用洋地黄有益。但此时缺血心肌对洋地黄敏感性增高，易发生中毒，应酌减用量或用快速作用制剂。•心包填塞、缩窄性心包炎：舒张障碍，但若合并心肌损伤，收缩力降低或房颤+快室率，可能有益。•无流出道梗阻的肥心病：晚期出现心室扩大、室上速、房扑或房颤+快室率时，可用（合并改善舒张药物）•高心病：早期多为左室舒张障碍，晚期合并收缩障碍时，可用（合并改善舒张药物和血管扩张剂）•肺心病：常为右心衰。若合并左心衰时才考虑用，前提条件是1.感染已控制，无诱因但仍有心衰；2.合并房颤。注意低氧血症使机体对洋地黄敏感性增高，无低钾也易致洋地黄中毒，所以要减量。•高动力循环心衰：甲亢、贫血、脚气病、动静脉瘘•洋地黄甙分类•紫花叶洋地黄（洋地黄毒甙、吉他林）•洋地黄叶•毛花洋地黄叶（地高辛、毛花甙C）•毒毛旋花子甙（喹巴因）给药方法（以地高辛为代表）•负荷量+维持量法：先将负荷量（1mg）一次或分2-3次静脉给药，使短时间内控制心衰或心室率。若病情允许，可在48h内给予适当的负荷量，继之每日给地高辛维持量口服。适用于AHF，重度心衰，室上速，房扑，房颤，并近2周未用过强心甙。•单剂量疗法（维持量疗法）：每日给予一次固定剂量的地高辛（0.25-0.5mg），逐渐蓄积5个半衰期（6-8d）达稳定的血药浓度。适用于病情不太紧急，允许自爱3-5d逐渐控制的心衰病人。应用剂量（强调个体化）•有效治疗量（控制症状到满意的程度）•维持量•每个人需要的浓度都不同•根据心功能改善情况来调整（心肝肺肾）心率减慢（房颤看心室率60-80bpm，脉搏短绌10次/分，适量活动后100bpm）呼吸平稳（排除其他原因引起的呼吸加快）尿量增加肝脏缩小浮肿消退•血清浓度测定（还得结合临床表现综合分析，服药史不明时参考意义大）不足和过量•不足：负荷量维持量过程中，血药浓度。试验•中毒：维持量治疗过程中，心功能一度改善，后无明显诱因下继而恶化，伴中毒表现（心律改变，规整不整，房颤规整）寻找感染、风湿活动、低钾低镁等。钾盐诊断治疗。药物间的相互作用•肾脏•地高辛的肾廓清率下降•抗心律失常药：与奎尼丁、普鲁卡因、丙吡胺、胺碘酮合用时会使地高辛血浓度增加。一般在合用24h使其浓度突然升高，48h可达原来水平的2-3倍。地和胺合用可增加窦缓与AVB的机会。苯妥英钠会使其浓度降低。•与CCB：异搏定、硫氮卓酮会增加窦缓、窦停、AVB的机会，应减半量使用。硝苯啶暂无报告。•利尿剂：通过引起低钾诱发中毒，螺内酯会使其浓度升高•与血管扩张剂：降低其浓度•Beta-blocker：负性肌力，负性传导作用中毒。。。。•影响激动的形成•影响激动的传导•出现“复合性心律失常”如房速+AVB中毒的易患因素•个体因素；制剂的选择；联合用药•易患因素•电解质紊乱低钾；高钙；低镁（镁是心肌细胞膜NaK-ATP酶的激活剂）•酸中毒和缺氧•肾功能减退•严重心肌病变•甲低：敏感性增高•年龄：老年人敏感性高•合并用药：CCB，amiodarone，ABX临床表现—心外表现•GI：厌食（anorexia），恶心呕吐（N/V）VS心衰加重，电解质紊乱，口服KCl，氨茶碱，氨苯蝶啶•神经精神：疲乏（fatigue），噩梦（nightmare），烦躁（dysphoria），易激动（irritability），神经错乱（abalienation）•视觉异常：视力模糊，雾视，阅读困难，周围视野内光闪烁•少尿（肾迷走神经受抑）•血小板减少临床表现—心脏表现•心肌收缩力难治性心衰•心律失常：各种类型，持续性，间发性，交互并存，高峰期内，多样性，易变性。异位节律点兴奋性增高•室早•室速•双向性心动过速•双重性心动过速•房速•房早•非阵发性房室交界性心动过速•房颤抑制作用•窦性缓慢心律失常：窦缓；窦停，窦房阻滞伴或不伴文氏阻滞，房室交界性逸搏/逸搏心律，AS综合征。•AVB：作用于房室交界区，兴奋迷走，兴奋+抑制•房速+AVB•房颤+快室率•窦缓+非阵发性交界性心动过速•房性及房室交界性心动过速并存房室分离ECG表现•ST段呈下斜弯曲形状，QT间期缩短，即鱼钩样ST-T改变，此表现称洋地黄作用，由于洋地黄对心肌动作电位2相坡度改变所致，不应视为洋地黄中毒。在使用洋地黄类药物之前，最好先描记ECG，以便比较对照。诊断•1.服药史+易患因素•2.临表•3.新的心律失常出现•4.停药后心律失常改善。•LAB•测定血药浓度，0.5-2.0ng/ml为治疗浓度，2.0为中毒浓度。•有10%-15%的重叠。治疗和预防•停药•补K和Mg•处理心律失常•洋地黄特异抗体补K和Mg预防低K比补K更重要（中毒机理）补钾时应密切关注血K和ECG的变化。对肾衰、高血钾、窦房阻滞、窦停、和II-III度AVB（为什么？）者禁用。单纯补钾无效时应立即补镁：关注呼吸减慢、膝反射消失、血压下降等副作用----心电监护。门冬氨酸钾镁，严禁静推。高钾、肾衰、AVB者禁用。处理心律失常•快速性：lidocaine，phenytoin（对传导无影响）•缓慢性：atropin，isoprenaline异丙肾，sodiumlactate乳酸钠，临时心脏起搏•联合：联合用药Antidigitalisantibodies•ADA，特效拮抗剂•重大进展中毒预防•适应证和禁忌证掌握•有2周内用药史患者，不给于负荷量，用前ECG•排查易患中毒因素。。。•治疗强调个体化•有条件检测血药浓度•预防中毒药物：K，门冬氨酸钾镁，苯妥英钠，极化液VaughanWilliams抗心律失常药物分类法分类作用机制药物I钠通道阻断剂Ia中度抑制0相除极中度减慢传导延长复极奎尼丁普鲁卡因胺丙吡胺Ib轻度抑制0相除极缩短复极利多卡因妥卡尼；美西律Ic明显抑制0相除极；明显减慢传导；对复极作用轻微氟卡尼普罗帕酮莫雷西嗪IIBetablocker普萘洛尔；醋丁洛尔；艾司洛尔III延长复极溴苄铵；胺碘酮；索他洛尔；ibutilide；dofetilideIVCCB维拉帕米；地尔硫卓嘌呤激动剂腺苷洋地黄糖苷地高辛；洋地黄毒苷amiodarone•III类，但同时也具有I,II,IV类的作用。•0相抑制Na通道在较快心率时作用强。•抗交感作用•延长不应期，减慢心房、房室结、希氏束、心室和旁路的传导•降低窦房结的自律性，减慢心率•阻断钾通道延长APD•静脉用可减慢心率，延长房室结不应期药代动力学•血药浓度需数月达稳态•半衰期长53d•与食物同服提高血清浓度•通过肝，粪便排泄•脂溶性高•代谢产物为去乙胺碘酮用法•口服胺碘酮负荷量800-1400mg/d连续数周•4周后，平均剂量600mg/d•4月后，多数400mg/d•为减低毒性，维持量为200-400mg/d•目标血浆浓度1.0-2.5ug/ml•房颤患者用低剂量：每周4次，每次200mg至每天200mg。•静脉负荷量10min内静注150mg，然后6h内滴注360mg，滴速为1mg/min，继而18h内滴注540mg，滴速为0.5mg/min。心律失常反复出现时，可追加150mg，在10min之内滴注完毕。用于•致命性室性心律失常：顽固持续性室速和室颤（和ICD比较）；房颤or室上速。副作用•因副作用停药患者少。•较轻的副作用：角膜碘沉着、无症状的肝功能异常、皮肤光过敏、皮肤出现蓝-灰色斑、胃肠道反应•视神经炎•甲低及甲亢•肺间质纤维化：最严重（使用前和随访时拍胸片）•神经系统副作用：周围神经和肌病•心动过缓•与药物相互作用（增加地高辛浓度）9-199-209-219-229-239-249-259-269-279-289-299-3010-110-210-310-410-510-610-710-810-910-1010-1110-1210-1310-1410-1510-1610-1710-1810-1910-2010-2110-2210-2310-2410-2510-2610-2710-2810-2910-3010-3111-111-211-311-411-511-611-711-811-911-1011-1111-1211-1311-1411-1511-1611-1711-1811-1911-2011-2111-2211-2311-2411-2511-2611-27•可达龙用法用量：•9-23GS40ml+amidarone150mg3ml/h•GS40ml+amidarone150mgiv-vp•10-21GS40ml+amidarone300mg2ml/h•10-30GS40ml+amidarone300mg3ml/h•10-31GS20ml+amidarone150mgI.V.•GS44ml+amidarone300mgIV-VP•11-6GS44ml+amidarone300mg3ml/h•GS17ml+amidarone150mgI.V.•口服可达龙0.2gqd9-199-209-219-229-239-249-259-269-279-289-299-3010-110-210-310-410-510-610-710-810-910-1010-1110-1210-1310-1410-1